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急性冠脉综合征（一）——胡大一周鹏心血管空间（十四）
急性冠脉综合征（二）——胡大一周鹏心血管空间（十五）
胡大一周鹏心血管空间（十六）
急性冠脉综合征（三）：哈佛大学版变异型心绞痛
概述：
明确的缺血性胸痛综合征，由于局部冠状动脉痉挛所致，典型表现为静息时发病伴随暂时性ST段抬高而无心肌梗死，但心肌梗死、房室传导阻滞、室性心动过速和心脏性猝死也可以发生。
对所有貌似“健康”的心脏性猝死患者，特别是心脏骤停发生在早上和寒冷环境的患者，要考虑冠脉痉挛。
冠脉痉挛可能与动脉内皮细胞功能失调等有关，但确切原因并不清楚，常在冠脉狭窄基础上发生。
病史：
发病年龄相对较年轻（35-50岁），女性多于男性，吸烟、酗酒、个人和家族史中有偏头痛、雷诺氏综合征或雷诺氏现象、心包炎、二尖瓣脱垂是其危险因素，可能没有明确的心血管疾病史，但冠状动脉疾病背景并不少见。
症状包括胸骨后压榨性疼痛、放射到颌部和臂，硝酸酯类可缓解，通常发生在午夜和清晨（迷走神经张力高的时候），或发生在过度换气后或受寒冷刺激时。
患者可伴随有运动耐量显著的日周期变异——早上运动耐量降低，下午运动耐量增加。
评估：
心电图：局部ST段抬高伴对应导联ST段改变，可包括传导障碍、室性心动过速在内的各种心律失常。
心电图运动负荷试验：无ST段改变，或ST段抬高、或ST段压低，或ST段抬高发生在运动负荷后的恢复期。
冠脉造影：非梗阻型冠脉病变，冠脉内注入乙酰胆碱及或麦角衍生物诱发痉挛确定诊断，敏感性90%，特异性90%，联合应用乙酰胆碱和麦角衍生物诱发，敏感性和特异性更好；过度换气和运动诱发痉挛的敏感性为65%，特异性90%。(参考文献：JAmCollCardiol;63(2):–)
下图A是变异型心绞痛患者未发病时的冠脉造影结果：
下图B是冠脉内注入乙酰胆碱2分钟后，诱发的痉挛。图A和图B也说明：在冠脉病变的基础上，容易产生冠脉痉挛。
以上图A和图B也说明：在冠脉病变的基础上，容易产生冠脉痉挛。
治疗：
大部分变异型心绞痛，无需用介入治疗等进行血运重建。
大剂量钙拮抗剂（硝苯地平、地尔硫卓、异搏定）和长效硝酸甘油制剂，加硝酸甘油临时舌下含化。ɑ-受体阻断剂或他汀类药物的作用不确定，毫无疑问，患者应该戒烟。避免大剂量的阿司匹林（抑制前列环素并恶化痉挛），避免非选择性β-受体阻断剂，避免曲普坦类药物。
可卡因诱导的冠脉痉挛性心绞痛，可选用钙拮抗剂、硝酸甘油制剂和阿司匹林。β-受体阻断剂尚有疑问，但拉贝洛尔似乎是安全的。
临床路径：
在急性事件期间，考虑到心肌梗死和严重心律失常的危险，收患者入院。
预后：
如果不进行有效的干预，变异型心绞痛急性期非致命性心梗的发生率为20%左右，经积极有效的治疗和严格的生活方式干预，预后良好。
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