来源：心血管网
心绞痛是指由于冠状动脉粥样硬化狭窄导致冠状动脉供血不足,心肌暂时缺血与缺氧所引起的以心前区疼痛为主要临床表现的一组综合征。冠心病目前在我国的发病率呈逐年上升趋势，严重危害着人民群众的健康和生活。年世界卫生组织曾将冠心病分为5型。近年来临床医学家趋于将本病分为急性冠脉综合征、和慢性冠脉病或称慢性缺血综合征两大类。前者包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬高性心肌梗死，也有将冠心病猝死也包括在内；后者包括稳定型心绞痛、冠脉正常的心绞痛、无症状性心肌缺血和缺血性心力衰竭。本文将重点介绍基层医师对不稳定型心绞痛的处理策略。
冠心病中除上述典型的稳定型劳力性心绞痛之外，心肌缺血所引起的缺血性胸痛尚有各种不同的表现类型，有关心绞痛的分型命名不下十余种，但其中除变异型心绞痛具有短暂ST段抬高的特异的心电图变化而仍为临床所保留外，其他如恶化型心绞痛、静息心绞痛、梗死后心绞痛、混合型心绞痛和血管重建术后心绞痛等，目前已趋向于统称之为不稳定型心绞痛（unstableangina,UA）。这不仅是基于对不稳定的粥样斑块的深入认识，也表面了这类心绞痛患者临床上的不稳定型，有进展至心肌梗死和心脏猝死的高度危险性，必须予以足够的重视。
一.临床表现
胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：
（1）原为稳定型心绞痛，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，销售类药物缓解作用减弱；
（2）1个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发；
（3）休息状态下发作心绞痛或轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛也属此列；
（4）由贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛称之为继发性不稳定型心绞痛。
UA与NSTEMI同属非ST段抬高性急性冠脉综合征(ACS)，两者的区别主要是根据血中心肌坏死标记物的测定，因此对非ST段抬高性ACS必须检测心肌坏死标记物并确定未超过正常范围时方能诊断UA。
二、心电图特点
1.不稳定型心绞痛心电图
（1）伴随症状可出现的短暂的ST段偏移伴或不伴有T波倒置，随着胸痛的缓解可完全或部分恢复；
（2）伴随症状产生的ST段、T波改变持续超过12h者可能提示非ST段抬高心肌梗死；
（3）临床表现拟诊为不稳定型心绞痛的病人，胸导联T波呈明显对称性倒置（≥0.2mV），高度提示急性心肌缺血，可能系前降支严重狭窄所致；
（3）症状缓解后，ST段抬高或降低、或T波倒置不能完全恢复，是预后不良的标志；
（4）若发作时倒置的T波呈伪性改变（假正常化），发作后T波恢复原倒置状态；或以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T波深倒，在排除非Q波性心肌梗死后结合临床也应考虑不稳定型心绞痛的诊断。
2.不稳定型心绞痛临床危险分层
（1）低危组：新发的或是原有劳力性心绞痛恶化加重，达CCSⅢ级或Ⅳ级，发作时ST段下移≤1mm，持续时间＜20分钟，胸痛间期心电图正常或无变化；
（2）中危组：就诊前一个月内（但48小时内未发）发作1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛，持续时间＜20分钟，心电图可见T波倒置＞0.2mV，或有病理性Q波；
（3）高危组：就诊前48小时内反复发作，静息心绞痛伴一过性ST段改变（＞0.05mV）新出新束支传导阻滞或持续性世俗间，持续时间＞20分钟。
三、实验室检查
目前只有肌钙蛋白T（TnT）和肌钙蛋白I（TnI）应用于临床。
（1）约有35％不稳定型心绞痛病人显示血清TnT水平增高；
（2）不稳定型心绞痛患者TnT和TnI升高者较正常预后差；
（3）临床怀疑不稳定型心绞痛者TnT定性试验为阳性结果者表面有心肌损伤（相当于TnT＞0.05g/L），但如为阴性结果并不能排除不稳定型心绞痛的可能性。
四、基本处理
卧床休息1～3天，床边24小时心电监测。有呼吸困难、发绀者应给氧吸入，维持血氧饱和度达到90％以上，烦躁不安、剧烈疼痛者可给以吗啡5～10mg，皮下注射。如有必要应重复检测心肌坏死标记物。如患者未使用他丁类药物，无论血脂是否增高均应及早使用他汀类药物。
五、药物治疗
1.控制心绞痛发作
（1）硝酸酯类
①硝酸甘油:初次含硝酸甘油的患者以先含0.5mg为宜。对于已有含服经验的患者，心绞痛发作时若含0.5mg无效，可在3～5分钟追加1次，若连续含硝酸甘油1.5～2.0mg仍不能控制疼痛症状，需应用强镇痛药以缓解疼痛，并随即采用硝酸甘油或硝酸异山梨酯静脉滴注，硝酸甘油的剂量以5g/min开始，以后每5～10min增加5g/min，直至症状缓解或收拾压降低10mmHg，最高剂量一般不超过80～g/min，维持静脉滴注的剂量以10～30g/min为宜。
②口服硝酸酯类药物：常用药物有硝酸异山梨酯（消心痛）和5-单硝酸异山梨酯。硝酸异山梨酯：1次/6小时，剂量可以从10mg/次开始，当症状控制不满意时可逐渐加大剂量，一般不超过40mg/次。5-单硝酸异山梨酯：2次/日。
（2）受体阻滞药：首选具有心脏选择性的药物，一般主张直接口服给药，剂量应个体化，根据症状、心率及血压情况调整剂量。阿托洛尔:12.5～25mg，2次/日，美托洛尔：25～50mg，2（或3）次/日，比索洛尔：5～10mg，1次/日。
（3）钙拮抗药：通过扩张外周血管和解除冠状动脉痉挛而缓解心绞痛，也能改善心室舒张功能和心室顺应性。非二氢吡啶类有减慢心率和减慢房室传导作用。常用药物有两类：
①二氢吡啶类钙拮抗药：硝苯地平对缓解冠状动脉痉挛有独到的效果，故为变异性心绞痛的首选用药，一般剂量为10～20mg，1次/6小时。对合并高血压病者，应与受体阻滞药合用。
②非二氢吡啶类钙拮抗药：地尔硫卓有减慢心率、降低心肌收缩力的作用，故较硝苯地平更常用于控制心绞痛发作。一般使用剂量为30～60mg，3(或4)次/日。
2.抗血小板治疗
（1）阿司匹林：为首选药物。急性期剂量应在～mg/d，3d后可改为小剂量即50～mg/d维持治疗。
（2）氯吡格雷：对于存在阿司匹林禁忌症的患者，可采用氯吡格雷替代治疗，使用时应注意经常检查血象，一旦出现白细胞或血小板降低应立即停药。与阿司匹林合用可明显增加抗凝效果。
（3）血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制药：临床常用盐酸替罗非班注射液，在肝素和阿司匹林应用条件下，可先给以负荷量0.4g/(kg?min)(30min)，而后以0.1g/(kg?min)维持静脉点滴48h。对于高度血栓倾向的冠脉血管成形术患者盐酸替罗非班两步输注方案为：负荷量10g/kg于5min内静脉推注，然后以0.15g/(kg?min)维持16～24h。
3.抗凝血酶治疗目前临床使用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素和水蛭素，其他人工合成或口服的抗凝药正在研究或临床观察中。
4.调脂治疗3-羟基-3甲级戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制药（他汀类）药物可降低总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）和升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），还有缩小斑块内脂质核、加固斑块纤维帽、改善内皮细胞功能、减少斑块炎性细胞数目、防治斑块破裂等作用，从而减少冠脉事件，另外还能通过改善内皮功能减弱凝血倾向，防治血栓形成，防治脂蛋白氧化，起到了抗动脉粥样硬化和抗血栓作用。
六、经皮冠状动脉介入治疗和外科手术治疗
在高危险组患者中如果存在以下情况之一则应考虑行紧急介入性治疗或CABG。
（1）虽经内科加强治疗，心绞痛仍反复发作；
（2）心绞痛发作时间明显延长超过1h，药物治疗不能有效缓解上述缺血发作；
（3）心绞痛发作时伴有血流动力学不稳定，如出现低血压、急性左心功能不全或伴有严重心律失常等；
（4）不稳定型心绞痛经积极药物治疗，病情未能稳定；心绞痛发作时心电图ST段压低＞1mm、持续时间＞20分钟，或血肌钙蛋白升高的患者。
七、转院指证
1、诊断不明确，需要进一步明确诊断的患者；
2、医院药物治疗无效，不稳定型心绞痛仍发作；
3、中高危组不稳定型心绞痛患者；
4、不稳定心绞痛患者具有经皮冠状动脉介入治疗和外科手术治疗适应症。
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