就诊时间：年3月
主诉：因“突发胸痛5小时”入院。
现病史：入院前5小时无明显诱因出现心前区压榨样疼痛，伴周身乏力，持续约30分钟后缓解。2小时前再发胸痛，性质、部位同前，持续近1小时后逐渐缓解。为进一步诊治急诊入院。
危险因素：吸烟史30余年，20支／日。
入院检查体格检查：体温36.5℃，脉搏77次，呼吸18次／分，血压/85mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率77次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：0.16ng/ml；18U/L；Scr79μmol/L，K+4.1mmol/LWBC12.06×/L，N73.54%，HGB.0g/L。
入院心电图：窦性心律，正常范围心电图。
彩色超声诊断报告：各心腔大小结构正常，二、三尖瓣轻度反流，左室壁运动正常，左室松弛性降低，左室射血分数63.9%。
初步判断诊断依据：突发胸痛5小时，症状符合典型缺血性胸痛改变；有长期吸烟史等冠心病相关危险因素。
诊断病症：急性冠脉综合征
危险评估：患者发作时心电图无ST-T段改变，GRACE评分低危患者。
给药情况：1）阿司匹林mgqd；2）替格瑞洛90mgbid；3）可定10mgqd；4）倍他乐克23.75mgqd手术当天予以：阿司匹林mg、替格瑞洛mg顿服。
冠脉造影造影时间：入院第二天。
造影前用药：造影前给予肝素0单位，造影中追加肝素单位。
造影结果（一）：前降支血管粗糙，近中段可见一肌桥，收缩期狭窄约30%，血流较缓慢，TIMI血流1级。前降支慢血流，至第6个心动周期远端仍未完全充盈。
造影结果（二）：回旋支血管动脉硬化改变，血流TIMI3级。
造影结果（三）：右冠状动脉血管大致正常，血流TIMI3级。
造影结论：冠状动脉前降支血管粗糙，血流较缓慢，TIMI血流1级。决定经导管于冠状动脉内注射尼可地尔。
手术过程手术时间：入院当天上午9点45分。
手术过程（一）：经导管于冠状动脉内注射尼可地尔5ml（0.9%氯化钠注射液20ml+尼可地尔注射液12毫克）。
第1个心动周期：
第2个心动周期：冠脉内注射尼可地尔3mg后，前降支血流明显改善，达到TIMI血流3级。
出院心电图：窦性心律（较术前无显著变化）。
PCI术后及随访术后给药情况：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；可定10mgqd;倍他乐克47.5mgqd;万爽力20mgtid；雅施达4mgqd。
随访结果：随访至今，病人未再出现胸痛发作。
病史资料B（男，64岁，50KG）就诊时间：年3月
主诉：因“反复胸痛2年，加重伴气喘3月”入院。
现病史：入院前2年开始反复出现胸骨后闷痛，休息或含服速效救心丸后均可缓解，每次持续5-10分钟。3个月前无明显诱因突发胸骨后压榨样疼痛，伴气喘、面色苍白、全身大汗，症状持续未能缓解。发病3天后就诊外院，诊断“冠心病：急性广泛前壁心肌梗死”，常规予以“阿司匹林、氯吡格雷、立普妥”等治疗。以后胸痛症状仍反复发作，每次持续10余分钟，伴乏力、气喘、腹胀、纳差，有夜间阵发性呼吸困难。
危险因素：高胆固醇血症、吸烟。
既往史：“高胆固醇血症”病史1年。
个人史：吸烟史30余年，20支／日。
入院检查体格检查：体温36.3℃，脉搏85次／分，呼吸20次／分，血压/71mmHg。神志清楚，半坐卧位，体型消瘦。颈静脉怒张，肝颈反流征阳性。右下肺呼吸音减低，双上肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线外1cm，心界左侧扩大，心率85次／分，心音低顿，二尖瓣听诊区可闻及第三心音奔马律及收缩期3/6级吹风样杂音，未闻及心包摩擦音音。双下肢轻度凹陷性水肿。
实验室检查：0.63ng/ml，27U/L，Scrμmol/L，K+5.2mmol/L，WBC6.45×/L，N79.84%，HGB.0g/L。
入院心电图：窦性心律，V1～V4导联呈rQ型、r波递增不良，V5-V6导联ST段弓背抬高0.2～0.3mV，Ⅰ度房室传导阻滞，左前分支传导阻滞。
彩色超声诊断报告：广泛节段性室壁运动异常，左、右房及左室扩大，二尖瓣、三尖瓣及主动脉瓣中度反流，肺动脉压升高（RVSP59mmHg），左室收缩及舒张功能减低（LVEF30%）。
胸片：右侧胸腔少量积液。
初步诊断诊断依据：反复胸痛2年，加重伴气喘3月。3个月前心电图及cTnT结果已明确诊断“急性广泛前壁心肌梗死”，近3个月反复出现心绞痛，伴乏力、气喘、腹胀、纳差、下肢水肿等。
病症：1、冠心病：陈旧性广泛前壁心肌梗死、梗死后心绞痛、慢性心力衰竭心功能NYHAⅢ级；2、胸腔积液（右侧）。
给药情况：1）阿司匹林mgqd；2）替格瑞洛90mgbid；3）可定10mgqd；4）倍他乐克23.75mgqd；5）螺内酯20mgqd；6）呋塞米20mgqd手术当天予以：阿司匹林mg、替格瑞洛mg顿服。
冠脉造影造影时间：入院第五天。
造影前用药：造影前给予肝素0单位，造影中追加肝素单位。
造影结果（一）：左主干大致正常；左前降支（LAD）近段90%狭窄，血流TIMI2-3级；LAD向LCX远端发出1-2级侧支血流。
造影结果（二）：左回旋支（LCX）远段闭塞，血流TIMI0级。
造影结果（三）：右冠状动脉（RCA）中段20%狭窄，血流TIMI3级。
造影结论：1、左前降支（LAD）近段90%狭窄，血流TIMI2-3级；2、左回旋支（LCX）远段闭塞，血流TIMI0级；3、右冠状动脉（RCA）中段20%狭窄，血流TIMI3级。本例手术决定处理LAD及LCX病变血管。
手术过程手术时间：入院第五天晚上19点05分。
手术过程（一）：前降支近段予以球囊预扩张后，植入一枚Firebird2.5mm×23mm支架，重复造影见支架扩张良好，无残余狭窄，TIMI血流3级。
手术过程（二）：在微导管支撑下，以PT导丝通过LCX闭塞处，球囊扩张后植入一枚Excel2.5mm×33mm支架，重复造影见支架扩张良好，但TIMI血流1级。
支架植入后第1个心动周期
支架植入后第2个心动周期
支架植入后第10个心动周期。在微导管支撑下，以PT导丝通过LCX闭塞处，球囊扩张后植入一枚Excel2.5mm×33mm支架，重复造影见支架扩张良好，但TIMI血流1级。
手术过程（三）：经微导管于回旋支内注射尼可地尔4mg，再次造影示，LCX血流达到TIMI血流3级。
出院心电图：窦性心律，陈旧性前壁心肌梗死，左前分支传导阻滞，部分导联ST-T改变（V5-V6导联ST段较术前回落超过50%）。
PCI术后及随访术后给药情况：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；立普妥20mgqd;倍他乐克23.75mgqd;螺内酯20mgqd；万爽力20mgtid；雅施达4mgqd。
随访结果：随访至今，病人气喘症状较术前有所改善，偶有胸痛发作，程度较轻，持续3-5分钟，无严重不良事件发生。
病例总结病变类型、手术应对、用药策略：病例A行冠脉造影后发现：左冠状动脉前降支血管粗糙，血流较缓慢，TIMI血流1级。病例B行冠脉造影后发现：1、左前降支（LAD）近段90%狭窄，血流TIMI2-3级；2、左回旋支（LCX）远段闭塞，血流TIMI0级；3、右冠状动脉（RCA）中段20%狭窄，血流TIMI3级。
用药经验及心得回顾：鉴于替格瑞洛起效快，半小时内IPA可达41%，2小时后IPA可达88%，应该考虑为患者选择更为合适P2Y12受体拮抗剂，充分抑制血小板聚集，最大程度降低支架植入术后血栓形成的风险。不管是PLATO研究还是ATLANTIC研究，均彰显出替格瑞洛明显优于氯吡格雷的抑制血小板聚集和显著降低支架血栓形成的能力，也并未增加主要出血风险。本文中患者使用替格瑞洛后，术后恢复满意，无不适主诉，随访一年，患者病情稳定，未再发胸痛。
医师简介罗助荣，男，现就职医院心血管内科，科主任，主任医师，教授，研究生导师。医院胸痛中心技术总监，医院国家临床药物试验机构心血管专业负责人，厦门大学、第二军医大学及福建医科大学兼职教授，南京军区“”高层次科技人才培养对象，中国中西医结合学会心血管专业委员会委员，中国医师协会中西医结合心血管专业委员会常务委员，世界中医联介入心脏病理事会理事，中国冠心病介入沙龙会员，解放军南京军区心血管内科专业委员会副主任委员，中华医学会福建省心血管病学分会副主任委员及血栓栓塞学组组长，《心脏杂志》《中华临床医师杂志》等杂志编委，荣立南京军区联勤部三等功1次，SCI及国内统计源期刊上发表论文90多篇，获得军队及福建省科技进步等奖6项，主持军队重点课题及省自然基金等科研课题5项，参与国际及国内多中心临床药物试验研究10多项，国内较早开展心房颤动的冷冻消融介入手术，省内及军区内率先建立区域协同军民融合平战结合的胸痛中心。
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