作者：医院陈韵岱、尹彤、席少枝
陈韵岱教授
P2Y12受体抑制剂作为经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后双联抗血小板治疗（DAPT）的基石药物之一，其治疗价值和患者获益毋容置疑。既往阿司匹林+氯吡格雷是临床最常见的DAPT方案，但随着新型P2Y12受体抑制剂的上市，在DAPT中应用新型P2Y12受体抑制剂及更换P2Y12受体抑制剂的情况并不罕见。但由于相关循证研究的匮乏，对以上方案在中国人群中的应用情况，获益和风险进行分析显得十分必要。本文将解读一项最新发表的评估PCI患者换用P2Y12受体抑制剂疗效和安全性的研究[EurHartJSuppli.；18（SupplmntF），F19-F26]，希望对读者的临床实践有所裨益。
研究设计：
此项单中心、前瞻性、观察性研究纳入年1月~年12月接受PCI置入药物洗脱支架（DES）并接受替格瑞洛治疗的患者，聚焦真实世界中应用新型P2Y12受体抑制剂时，更换P2Y12受体抑制剂（由氯吡格雷更换为替格瑞洛或由替格瑞洛更换为氯吡格雷）的发生率、换药相关因素、P2Y12受体抑制剂桥接剂量、患者服药顺应性、6个月预后等。
研究结果：
氯吡格雷与替格瑞洛换药现象多见，院外替格瑞洛顺应性降低。
氯吡格雷与替格瑞洛院内换药的发生情况
研究共纳入例住院期间经替格瑞洛治疗的PCI患者，其中例（86.8%）患者接受了P2Y12受体抑制剂的换药治疗，包括例（76.3%）由氯吡格雷转换为替格瑞洛，44例（10.6%）由替格瑞洛转换为氯吡格雷；其余55例（13.2%）始终接受替格瑞洛治疗。从氯吡格雷换为替格瑞洛主要发生在住院期间PCI术前（32.4%）或者术后（67.6%），从替格瑞洛换为氯吡格雷则主要发生在出院时（75%）和PCI术后（20.5%）。由替格瑞洛转换为氯吡格雷者更多合并脑血管疾病病史、被诊断为不稳定性心绞痛或服用华法林，冠状动脉左主干病变比例更低。由氯吡格雷转换为替格瑞洛者则更多被诊断为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、冠状动脉开口病变或携带CYP2C19功能丧失等位基因。
氯吡格雷与替格瑞洛院内换药的桥接方式
关于换用P2Y12受体抑制剂的桥接剂量，研究结果提示，由氯吡格雷换为替格瑞洛的患者更多选择氯吡格雷负荷剂量（LD）+替格瑞洛维持剂量（MD），由替格瑞洛转换为氯吡格雷的患者更多选择替格瑞洛MD+氯吡格雷MD。
氯吡格雷与替格瑞洛换药后的顺应性和影响因素
6个月随访结果提示，由替格瑞洛转换为氯吡格雷的患者顺应性最好，%可坚持服药，而由氯吡格雷转换为替格瑞洛的患者（64.8%坚持服药），以及一直服用替格瑞洛的患者（50.9%坚持服药）顺应性相对较差，院外没有坚持服用替格瑞洛治疗的患者均接受了氯吡格雷替代治疗的方案。
分析患者在院外不能坚持服用替格瑞洛的原因，主要包括活动性出血（11例、7.9%）、替格瑞洛导致的呼吸困难（4例、2.9%）、药物成本考虑（6例、4.3%）、医师处方决定（28例、20.1%）、在农村或欠发达地区不能获取药物（90例、64.7%）。
氯吡格雷与替格瑞洛之间换药后的短期转归分析
经6个月的随访观察，本研究无一例患者发生主要缺血终点事件。氯吡格雷换为替格瑞洛的患者发生复合缺血事件和出血事件的风险与持续服用替格瑞洛相比均无明显差异。从替格瑞洛转为氯吡格雷的患者发生复合缺血事件的风险与持续服用替格瑞洛者相比未见明显差异，但是数值上持续服用替格瑞洛组更低（6.8%对3.6%，P=0.6）。从替格瑞洛转为氯吡格雷的患者发生TIMI小出血和复合出血事件的风险明显低于持续服用替格瑞洛者(分别为27.3%对50.5%p=0.01，29.5对50.0%,P=0.02)。（见表）
研究解读：
此项前瞻性单中心研究发现，在临床真实世界的PCI患者中，氯吡格雷与替格瑞洛的换药现象十分常见。住院期间，在接受替格瑞洛治疗的患者中，高达76%的患者是由氯吡格雷换为替格瑞洛，仅有10.6%的患者从替格瑞洛换为氯吡格雷。该结果反映了临床实践对于新型抗血小板药物替格瑞洛抗栓疗效的认可。然而，除了出血、呼吸困难等不良反应和医生处方决定外，不能获得药物等社会经济因素严重影响替格瑞洛在出院后患者中的顺应性。与这种情况相比，氯吡格雷因其在中国已积累了充足的循证医学证据，加之出血风险（主要是滋扰型小出血）相对替格瑞洛低和无呼吸困难等并发症的优点，氯吡格雷在PCI患者院外抗栓治疗中的顺应性更好。
尽管新型P2Y12受体抑制剂替格瑞洛较氯吡格雷能够快速、强效的抑制血小板，进一步降低缺血事件，且不增加主要出血，但在中国患者中的使用仍需进一步累积经验。中国地域广阔，各地医疗水平和经济状况不同，对患者服药顺应性影响很大。因此，在处方P2Y12受体拮抗剂时应综合考虑社会经济因素和不良反应对患者的影响，选择可接受、顺应性较高的药物，以保证DAPT的获益。
总之，P2Y12受体抑制剂在PCI患者中均有充足的循证医学证据，应该持续应用。但是真实世界中换药频繁，换药后的顺应性会影响结局。由于样本量相对较小，随访时间短，且复合缺血事件发生率相对较低，本研究尚不能明确P2Y12受体抑制剂换药后的疗效差异。
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