就诊时间：年5月
主诉：因“反复活动时胸痛半年，加重半月”入院。
现病史：半年前步行中突发胸痛，位于胸骨中上段，呈拉扯性疼痛，伴咽喉部不适，持续2-3分钟；此后反复出现上症，与活动有关，入院前半个月发作次数明显增加，为进一步诊治入院治疗。
危险因素：糖尿病10年。
既往史：有胃病史20年及糖尿病史10年。
个人史：吸烟史20年。
入院检查体格检查：体温36.6℃，脉搏72次／分，呼吸18次／分，血压/76mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率72次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：0.ng/ml；Scr69μmol/L，K+3.67mmol/L，FBG8.76mmol/L，HbA1c7.5%，TC4.8mmol/L，HDL-C0.85mmol/L，LDL-C3.4mmol/L，D-Dimer0.μg/ml；WBC8.9×/L，N73.79%，HGBg/L。
入院心电图：窦性心律，正常范围心电图。
彩色超声诊断报告：心脏彩超提示左心扩大，二尖瓣轻度返流，左室舒张功能减退，EF58%。
胸部CT：医院胸部CT检查报告：两肺上叶小结节，左主动脉旁者较大（直径0.8mm），余肺清晰，请进一步检查。纵膈肺门小结节（小淋巴结）。（患者自述随诊多年无变化）。
初步诊断诊断依据：有糖尿病、吸烟、冠心病家族史等冠心病危险因素，有胸痛症状，与活动相关，近半月发作次数明显增多。
病症：冠状动脉粥样硬化性心脏病，恶化劳力型心绞痛；2型糖尿病。
危险评估：既往有糖尿病史，血糖控制不佳。
给药情况：1）拜阿司匹灵mg负荷剂量，后mgqn；2）氯吡格雷mg负荷剂量，术前改为替格瑞洛90mgbid；3）可定10mgqn；4）倍他乐克23.75mgqd；5）格列齐特缓释片30mgqd；6）阿卡波糖50mgtid。
冠脉造影造影时间：入院第二天
造影前用药：造影前给予肝素单位，造影中追加肝素单位。
造影结果（一）：前降支近段狭窄90%，远端血流TIMI3级。OM3近段狭窄75%，远端血流TIMI3级。
造影结果（二）：右冠近段70%狭窄，中段80%狭窄，软斑块，远端血流TIMI3级。
造影结论及应对策略：前降支近段偏心性病变，长约8mm，狭窄90％；右冠近段偏心性病变，长约10mm，狭窄70%，中段弥漫、偏心性病变，长约20mm，狭窄80%。术前已与患者及家属沟通，遂行冠脉支架植入术。
手术过程手术时间：入院第二天上午8点40分
术中用药：术中追加肝素单位。
前降支手术过程：Runthrough导丝在微导管支撑下至前降支远端，2.0×15球囊预扩张，以12atm×10秒扩张病变。
送入2.75×12支架，并扩张支架，重复造影未见残余狭窄。
右冠手术过程：送入3.5×38支架，并扩张支架，再用4.0×15后扩囊成型支架，重复造影未见残余狭窄。
PCI术后及随访术后给药情况：拜阿司匹灵mgqd；替格瑞洛90mgbid；倍他乐克23.75mgqd；可定20mgqn；二甲双胍0.5gbid；沙格列汀5mgqd。
出院心电图：
病例总结患者为不稳定性心绞痛，反复发作胸痛不适，且合并糖尿病，需强化抗血小板治疗；冠脉造影提示前降支近段重度狭窄，随时可出现急性广泛前壁心梗，甚至猝死；右冠为不稳定斑块形成，且为长病变，需在PCI术后加强双抗治疗。患者冠脉造影提示三支病变，冠脉病变复杂，血栓风险高，死亡风险高；合并糖尿病，此类患者血小板高反应性比例高，血栓风险高。替格瑞洛是唯一在阿司匹林基础上进一步降低ACS患者心血管死亡率的口服抗血小板药物。在PLATO研究中,替格瑞洛较氯吡格雷显著降低12个月主要复合终点和心血管死亡风险。年ESCNSTE-ACS指南Ⅰ类推荐替格瑞洛用于所有中／高危缺血事件风险的NSTE-ACS患者。替格瑞洛在PCI患者中适应范围：急诊PCI、左主干病变、叉口病变（特别是双支架）、小血管长病变、多支架、血栓多发病变、术中有慢血流无复流等等；安全性：总体出血风险与氯吡格雷相当，有部分人有呼吸困难的反应，少有不能耐受；替格瑞洛特点：快速、强效、持久。
医师简介蔡丽华，主任医师，医院病区主任，擅长冠心病、高血压、心力衰竭、高脂血症等疾病的临床治疗，以及心血管危急重症病人的抢救，尤其对冠心病介入诊断与治疗及病人术前与术后管理及心血管急危重症的诊疗颇有心得，为具备心血管疾病介入诊疗技术准入资质的专业医师。主持并完成各类心血管病介入诊疗及手术余例。在国内核心期刊上发表论文数十篇。
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