髓内钉治疗复杂不稳定型股骨转子间骨折的经验总结
本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第11期
股骨转子间骨折可分为稳定型骨折与不稳定型骨折。稳定型股骨转子间骨折目前推荐使用髓外固定方式，如动力髋螺钉；不稳定型骨折倾向于使用股骨近端髓内钉治疗12圳。除内固定物的选择外，其他多种因素也共同决定了骨折固定的稳定性，其中骨折复位是最重要的因素。对于复杂骨折，术中往往需要切开复位，增加了患者的手术时间、术中出血量，以及高龄患者的术中并发症风险。本文回顾性分析我院年7月至年1月采用髓内钉治疗的32例复杂不稳定型股骨转子间骨折患者资料，报告如下。
资料与方法
一、一般资料
本组32例，男13例，女19例；年龄为54～89岁，平均68．7岁。致伤原因：摔伤24例，高处坠落伤3例，交通伤5例。所有患者均为闭合性不稳定型股骨转子间骨折，根据AO分型：3l-A2．3型18例，31一A3．3型14例。合并损伤：单发骨折25例，多发骨折(合并桡骨远端骨折、肱骨骨折、骨盆骨折、胫骨平台骨折、踝关节骨折、跟骨骨折及腰椎压缩性骨折等)7例，头部损伤2例，泌尿系损伤1例，腹部损伤1例。合并内科疾病：糖尿病12例，原发性高血压11例(其中陈旧性心绞痛3例)，慢性肾功能不全1例，帕金森病、多发性硬化等神经内科系统疾病3例。受伤至手术时间为2—14d，平均5．2d。患者术前一般状况根据美国麻醉医师学会(AmericansocietyofAnes—thesiologists，ASA)评分法分级：I级表示体格健康，发育、营养良好，各器官功能正常；II级表示除外科疾病外，有轻度合并疾病，功能代偿健全；11级表示合并疾病较严重，体力活动受限，但尚能应付正常工作；IV级表示合并疾病严重，丧失日常工作能力，经常面临生命威胁；V级表示无论手术与否，生命难以维持24h的濒死患者。本组患者Ⅲ级以下27例，Ⅳ级5例，无V级患者。
二、手术方法
围手术期处理：高龄(70岁以上)合并糖尿病、原发性高血压患者术前常规行心脏彩色多普勒超声检查，同时邀请心内科、内分泌科会诊，调整血压为／90mmHg(1mmHg=0．kPa)，血糖10mmol／L以下方可接受手术治疗。术前常规镇痛、抗凝治疗至术前24h停药。
术前计划，常规测量患者健侧股骨髓腔峡部内径、股骨近端外偏角、大转子顶点至小转子顶点水平髓腔中心点长度等参数。髓腔内径偏小、外偏角大、股骨近端长度较长的患者选用股骨近端防旋髓内钉固定，反之则选择InterTAN髓内钉固定。术前CT三维重建显示各骨折块，根据小转子是否与骨折近端相连选择辅助复位方式。
患者取仰卧位，麻醉后在C型臂x线机监视下闭合复位，小转子分离时首选闭合复位，如无法达到满意复位，可考虑使用克氏针经皮撬拨复位；当小转子与骨折近端相连时，术前需要预备复位钳、骨钩等工具辅助复位；对于骨折线累及小转子下方的粉碎性骨折，术前常规预备枪式复位钳；当合并大转子冠状面骨折时，术前通过克氏针对骨折块进行临时固定后再置入导针。复位满意后，于大转子顶点沿股骨干轴线方向取长4～6em的纵形切口，从大转子顶点偏内侧将导针置入股骨髓腔，并以空心钻扩大转子处入点对股骨近端成形，沿导针方向插入主钉，拔除导针。瞄准器导向下将导针置入股骨颈，使导针平行于股骨颈中轴，导针正、侧位均位于股骨头中央。测量近端钉道的长度，根据测量数据选择合适长度的头钉，置人后用c型臂x线机监测头钉尖部距离股骨头顶点正、侧位均小于10mm，此时尖顶距较满意。在瞄准器导向下置入远端锁钉。
三、术后处理
对于多发骨折及合并多种内科疾病的患者，在相关科室协助下进行治疗。所有患者术后常规镇痛、抗感染、抗凝治疗，每天给予2次以上雾化吸人，防止肺部感染。术后1d即在床上锻炼股四头肌肌力，3d后在康复医生指导下用CPM行髋关节、膝关节及踝关节被动功能锻炼，1周后借助助行器下地非负重活动。
四、术后随访
所有患者于术后4周、8周、12周、6个月及12个月门诊随访，行髋关节正、侧位x线摄片，观察其内固定位置与骨折愈合情况，根据骨折愈合程度调整其治疗与康复方案，并于术后12个月对患者进行健康调查简表(theMOSitemshortfromhealthsurvey，SF．36)评分，末次随访时采用髋关节Harris评分标准评定患髋功能。
结果
本组患者手术时间平均为63．3min(42。93min)，术中出血量平均为mL(。mL)(不含隐性出血量)。术中无医源性骨折发生。30例患者术后获平均16．7个月(12～38个月)随访；2例患者于术后12个月内死亡，无感染、褥疮、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成等并发症发生，死亡原因均为原发内科疾病。30例患者术后骨折均获愈合，平均愈合时间为8．2个月(6～12个月)。尖顶距平均为19．8mm(15～28mm)。
术后1年30例患者参与sF一36评分，其中生理活动平均为51．7分(术前为37．2分)，生理职能平均为48．5分(术前为41．6分)，躯体疼痛平均为67．2分(术前为55．9分)，总体健康平均为73．1分(术前为49．7分)，活力平均为74．7分(术前为31．6分)，社会功能平均为73．4分(术前为61．2分)，情感职能平均为55．8分(术前为45．3分)，精神健康平均为53．4分(术前为33．6分)，均较术前明显改善。末次随访时30例患者髋关节Harris评分平均为83．6分(71～92分)，较术前平均43．1分(28～55分)明显改善。无髓内钉断裂、髋内翻畸形、塌陷、股骨头切割及骨不连等并发症发生。典型病例图片见图1。
讨论
对于股骨转子间骨折的治疗，髓内、髓外固定一直是争论的焦点。尽管越来越多的医生倾向于采用髓内钉固定，但是近年来的随机对照研究仍不能说明髓内固定明显优于髓外固定。目前主流观点认为AO分型3l-A2．3型、31．A3型不稳定型股骨转子问骨折，大多数为内、外侧壁不完整骨折，使用髓外固定系统治疗时，由于股骨内侧皮质丢失，内侧壁缺乏支撑，易发生髋内翻畸形及头切割等并发症[5-6]；且当外侧壁不完整时，股骨近端内移发生率可达40％，从而导致内固定失败nI。故对于不稳定型股骨转子间骨折，目前不推荐使用动力髋螺钉固定。髓内固定系统由于力臂较短，属于中央型固定，目前研究随1均支持其对不稳定型股骨转子问骨折的治疗更具优势。本文所涉及的复杂不稳定型股骨转子间骨折，由于术中闭合复位困难，且部分患者骨折块碎裂严重，部分学者倾向于开放复位，同时辅助股骨近端解剖型钢板固定。然而，目前以股骨近端钢板固定股骨转子间骨折的失效率极高，除非不得已，我们仍推荐首选髓内固定。
髓内钉固定复杂不稳定型股骨转子间骨折面临的第一难题即为复位，无论采用何种固定方式，骨折的良好复位是手术成功的关键。大部分股骨转子间骨折可以通过术中闭合牵引达到较好的复位，但是对于部分情况如术前未进行有效分析、术中缺乏应对措施，则会导致手术时间延长，术中出血量增多，病死率高。难复型骨折无法解剖复位时，需满足一定的复位标准方可接受：①维持内侧壁的线性关系，如无法完成，则可将内侧骨折近端皮质置于远端皮质上，接受轻度外翻状态，不接受内翻，同时对小转子不强求复位；②保持正位片上大转子顶点与股骨头中心位于同一水平线，侧位片上大转子顶点、股骨头中点、股骨近端干轴线位于同一直线上；③通过小转子大小、大转子顶点皮质影、股骨颈长度与对侧比较来纠正骨折旋转移位；④股骨近端骨折块不强求解剖复位；⑤股骨颈短缩≤5ml。
同时，手术操作过程中我们还总结了一些经验：①充分了解骨折的移位机制，术前准备各种复位工具辅助复位。如小转子与骨折近端相连时，术前需要预备复位钳、骨钩等工具辅助复位；对于骨折线累及小转子下方的粉碎性骨折，术前常规预备枪式复位钳；当合并大转子冠状面骨折时，术前通过克氏针对骨折块进行临时固定后再置人导针；对于碎裂严重的骨折，可逐步复位并以多枚克氏针临时固定将其变为简单骨折后完成复位。②选择合适的进针点非常重要，理想的进针点为正位片上大转子顶点偏内、侧位片上大转子顶点中前1／3。以此进针点为轨道进入的髓内钉位于髓腔中央，若进针点偏倚较大，则在插钉过程中易导致骨折移位。③头钉位置，传统观点认为尖顶距要小于25mm，目前主流观点认为头钉需要位于股骨头中央，距离股骨头10mm内。影像学及生物力学研究均证实股骨头中央区域骨质更加致密，头钉位于中央可获得更好的把持力。当采用股骨近端防旋髓内钉固定时，螺旋刀片距离股骨头中央15mm内已经足够，但是需要维持尾端完全位于股骨外侧皮质之外；而InterTAN髓内钉联合交锁钉的长钉可距离股骨头10mm内，但不可小于5mm，避免破坏软骨下骨的完整性。我们认为头钉应该经过股骨头中张力线与压应力线交点，尽可能贴近软骨下骨，这个位置也一般位于股骨头中央区域。④尚有一些不可忽视的细节，如c型臂的摆放，术中为了得到准确的侧位片，需要将c型臂与股骨颈垂直方向摆放，也就是与下肢力线呈45。；对于骨质疏松患者，避免锤击，术中需要手动插入主钉。治疗肥胖患者时，即使髋关节极度内收也无法较好地置人导针，可通过持针器尾端辅助完成等。
如何早期下地、减少手术时间与术中出血量、降低术后并发症发生率是提高股骨转子间骨折患者术后生存率的关键。因此，对于复杂不稳定型股骨转子问骨折，术前需要结合CT三维重建，根据骨折类型具体分析、选择合适的内固定物，同时分析复位的顺序，准备好相应的复位器械；术中严格复位标准，重视手术细节。多种复位技巧的使用可有效缩短手术时间，提高手术疗效，降低术后并发症的发生率。另外，良好的围手术期治疗标准化流程是提高患者生存率的重中之重。
参考文献(略)
(收稿日期：-05-11)
(本文编辑：聂兰英)
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