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心基础心绞痛的诊断和诊断中的误区

作者：新疆医科大一附院何秉贤有些医学名词的含义并不那么准确：“心绞痛”就是一个很明显的例子，心绞痛的英文是anginapectoris。angina是咽痛，pectoris是胸部，两个字写在一起的含义是胸部堵塞气蔽的意思。后人将其作为一个病名,日文称为“狭心症,也有称为“心筋痛”的，中文译为“心绞痛”。新疆少数民族把咽部，就叫作“阿近那”，所以这肯定是一个外来语。医学网转载请注明

英国贵族EdwardHyde伯爵在年写的自传[1]中描写他父亲的病:父亲50岁，不活动时胸部像石头压迫，活动就有疼痛并放射到左上臂，每次约15分钟，当时脸色仓白，好像要死了，并不咳嗽。胸痛发作越来越频，白天晚上均可发作，当时的医生均不知是什么原因，折磨了4~5年的而病故。年，英国医生WilliamHeberden[2]将上述病况作了仔细描述，并取了一个病名，称为anginapectoris。当时还不认识是由于冠状动脉供血不足所致，此后他的学生通过尸检才认识到是由于冠状动脉硬化心肌缺血之故。此后许多权威著作对此病状均有详细描述。为了避免错误，特别强调anginapectoris不是锐痛(sharppain)，而是”钝痛”(dullache)，或呈“压榨样”(pressure-like)痛。英文pain指的是锐的、急的疼痛。ache是钝的、不是那么紧急的痛，主要是不适。例如英文有这样的句子:Readinginbadlightcanmaketheeyesache.(在光线暗的情况下阅读可致眼睛疼痛)，用的是ache，而不是pain，两字的含意是有区别的。我国现代心血管内科的开创人董承琅和陶寿淇合著年出版的《实用心脏病学》中也不强调绞痛和锐痛[3]。目前全球公认最权威的心脏病学教科书—EugeneBraundward主编的最新版(年第9版)[4]中对心绞痛症状的描述是:Retrosternalchestpressure,burning，orheaviness;(胸骨后压迫感、烧灼感或沉重感)，指出锐痛不像是心绞痛。很多患者诉述胸内像一块石头，而不是说疼痛。我国将anginapectoris译作“心绞痛”，这显然不够确切。临床上还有不少绞痛”;例如:胆绞痛、胃绞痛、肠绞痛、肾绞痛、肝绞痛、急性腹痛等，这些疾病呈绞榨样疼痛(colicpain)、压榨性疼痛(squeezepain)或压迫性疼痛(presspain)，这些才是“绞痛”。美国著名医生EdwardK.Chung等著的心脏病学书[5]中描述心绞痛的表现特别强调不是胸痛，“实际上,心绞痛并不是真的胸痛”(Inatrue,anginaisnotexactlychestpain)，为了强调不是胸痛，把“不是”专门用斜体字标出。又强调真正的心绞痛是不会伴有压痛的，文中将”不是”也用斜体字标出,以示重要，强调指出“记住真正的心绞痛并不伴有触痛”(Rememberthattrueanginaisnotassociatedwithtenderness)，这就与胆绞痛和肠绞痛等大不相同。由于名称的混淆，含义的不同，没有经验的医生遇到一例虽然是典型的心绞痛，但因不是“绞痛”和没有触痛而误诊或漏诊，病人也会因为感到自己并不是绞痛而疏忽。医学网转载请注明

心绞痛是由于心肌需氧量与供氧量不平衡，由于心肌缺血而发生的疼痛。稳定的心绞痛常有下列5个特点：医学网转载请注明

部位常见的部位是胸骨后，可局限也可扩散，病人往往难以说清楚在那个点上，故常用一个手掌或拳头放在胸骨上来表示，有人用食指指出在左心前区某一点疼痛或有压痛，这多数是胸壁肌肉痛或神经官能症。较少见的心绞痛病例，疼痛可位颈部、肩部、上臂、背部和剑突部。医学网转载请注明

放射疼痛常往外放射，典型的是放射到左臂内侧、左下颌或左肩。少数也可放射到背部和右肩，有认为这可能是右冠状动脉病所致。医学网转载请注明

特点病人往往感到胸部紧缩气短，胸痛在短时间之内从轻到重，疼痛一般较轻，因为并不是锐痛和休息即可自行消失，很容易疏忽。持续时间往往较短，多数是2~10分钟，疼痛时间很短和很长都不像心绞痛。医学网转载请注明

激发原因和缓解方式心绞痛是由于心肌耗氧量增多，而供氧跟不上所致。例如:在劳力时、激动时、进餐后、受寒时、性交时和恶梦时。休息、放松、舌下含硝酸甘油通常在数分钟内即可缓解。若≥30分钟不缓解，则可能是不稳定型心绞痛或急性心肌梗死或主动脉夹层等其他情况。医学网转载请注明

美国现代心脏病学创始人，哈佛大学心内科教授—PaulDudleyWhite(-)在他的名著[6]中指出下列10条表现不符合心绞痛:(1)锐痛或针刺样痛;(2)跳痛;(3)疼痛非常短暂仅几秒钟;(4)疼痛时间很久≥半小时，除非是急性心肌梗死，或负荷的因素持续存在，例如心动过速(尤其是阵发性心动过速);(5)由于进食或坐位休息时而不是由于用力或平卧时引起的不适;(6)用力可使胸痛缓解;(7)在快步行走时无胸痛而轻度或中等程度的用上臂,尤其是上举而引起的胸痛;(8)深吸气引起或加重胸痛;(9)疼痛的部位有触痛;(10)在胸痛的同时还有诸多其他症状，例如心慌、气短、眩晕、精疲力竭等。医学网转载请注明

不稳定型心绞痛这属于急性冠脉综合症应有下列3项表现之一:(1)心绞痛发生在休息时或很轻微的活动时，且常持续20分钟(若不因用硝酸甘油或止痛药所终止);(2)心绞痛很重而明确;(3)原稳定的心绞痛近期加重、疼痛更持久和发作更频繁，可在休息时甚至睡眠中发作。在很轻微的活动就可发作，或活动耐量突然或在短期内迅速下降。原来含硝酸甘油有效，现变为无效。新出现的不稳定型心绞痛，一般指的是在一个月内出现者。不稳定型心绞痛临床情况较为复杂，从冠脉正常到多支病变，有的发生过心肌梗死。医学网转载请注明

变异型心绞痛(variantangina)或称Prinzmental′sangina冠状动脉有狭窄或正常，由于痉挛所致的心绞痛，通常有下列特点:发生在休息时、寒冷中、而在运动时很少发作、每日发作常有固定的时间，通常在夜间或凌晨，发作时感到心慌。此时作心电图，可有ST段抬高。本人曾报告一例典型患者，随访22年，65岁死于癌症[7]。医学网转载请注明

X综合征和冠脉造影正常者的心绞痛过去对有心绞痛而造影正常者，因原因不明而将其称为X综合征。现认识到这可能是由于小冠脉及或毛细冠脉痉挛血流缓慢所致。医学网转载请注明

冠脉痉挛冠脉不论是否有粥样硬化，均可能发生痉挛，持久痉挛可致心肌梗死。医学网转载请注明

不典型心绞痛诊断有一定困难，并应与下列情况鉴别:心血管源性的主要有:急性心包炎和主动脉夹层;非心血管源性的有:肺部疾病(肺动脉高压和肺栓塞、肺梗塞)，胃肠道疾病(尤其是老年人的膈疝)，肌肉骨胳疾病及功能性胸痛。这些疾病还可与心绞痛共存。应与心绞痛鉴别的疾病有:医学网转载请注明

食道疾病这通常与活动无关，罕见放射到左上臂，平卧或进食较多可加重，而打嗝、站立和抗酸有效，但偶有用硝酸甘油和服钙拮抗剂有效者，但也有可能与心绞痛共存。医学网转载请注明

心包炎为锐痛，吸气和平躺可加重，浅呼吸和停止呼吸可减轻。常有发热和可听到摩擦音。医学网转载请注明

胸膜炎或肺炎累及胸膜胸膜炎疼痛吸气加重，常呈局限性，常有咳嗽或咯血和有胸摩擦音。医学网转载请注明

肌肉骨胳疾病有体位性、局限性和压痛，疼痛呈锐性和可突然加重。由于胸部肌肉痉挛而有压迫感，女性乳房下疼痛，疼痛部位可用手指指出。医学网转载请注明

功能性疼痛常见于年轻女性，感到呼吸困难而过度换气和焦虑。医学网转载请注明

二尖瓣脱垂常见于年轻女性，有典型或不典型的胸痛，也可有过度换气，胸痛常发生在疲劳时。医学网转载请注明

主动脉夹层疼痛很重，常位于背部，绝大多数突然起病，疼痛可放射到下腹部、股部、大腿和臀部。疼痛与体位无关。医学网转载请注明

心绞痛区分稳定和不稳定非常重要，因为处理和预后有很大的不同。稳定的心绞痛还要应用加拿大心血管协会制定的级别分出轻重程度。加拿大心血管协会(CanadianCardiovascularSociety(CCS)提出稳定心绞痛程度的分级方法为全世界通用，列于表1。医学网转载请注明医学网转载请注明表1.稳定劳力型心绞痛的分级[8]医学网转载请注明

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级别用力负荷引起心绞痛的程度日常活动受影响的情况医学网转载请注明

I仅在使劲、快速或持久用力干活或运动时发作胸痛不受影响医学网转载请注明

II快速行走或上楼，爬山，或在餐后、或在寒冷、医学网转载请注明

或在情绪激动时、或刚醒后行走或上楼发作胸痛轻度影响医学网转载请注明

III在同一水平行走1个或2个街区，或在普通条件下明显受限医学网转载请注明

正常的速度上一个楼梯就可引起胸痛医学网转载请注明

IV休息时也可能发作胸痛各种活动均受限医学网转载请注明

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由冠脉粥样硬化引起的心绞痛还应区别稳定型心绞痛(stableangina)和不稳定型心绞痛(unstableangina)，后者又可分为4种类型(type)。认识分型不仅有利诊断，而且对判断病情和选择治疗方法有邦助。医学网转载请注明

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表2.冠状动脉粥样硬化所致心绞痛的分类和分型[9]医学网转载请注明

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