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[文献标识码] B
doi：10./j.issn.-..06.
胆心综合征在20世纪70年代由俄国学者首先提出，是胆管系统疾病急性发作时，出现心脏症状及心电图改变的一组异常综合征，可表现为心绞痛，心律失常等临床症状，心电图可有心肌缺血的改变，胆系疾病治愈后，症状可明显缓解，是目前老年人常见的疾病之一。老年人因痛觉敏感性较低，典型胆绞痛症状常不明显，而多表现为胸部不适及发热等症状，加之老年人基础疾病多，往往是一体多病，故极易引起误诊[1]，现报道1例以发热为首发症状导致误诊的老年胆心综合征患者。
1 病历资料患者男，73岁，以“间断心前区疼痛半年，加重1周”于年7月18日入院。患者半年前出现间断心前区疼痛，多于劳累及情绪波动后出现，每次约持续数分钟，无放散，于休息后可自行缓解，未系统诊治，1周前病人无明显诱因出现发热，发热后即出现心前区疼痛症状，较前疼痛性质相同，反复发作，难以忍受，无放散，伴出汗，持续时间较前明显延长，口服硝酸甘油可缓解，为求进一步诊治就诊于我院，以“冠心病，不稳定型心绞痛，发热待查”收入病房，病人精神状态可，饮食及睡眠尚可，大小便无明显异常，近期体质量无明显变化。既往高血压病史10年，否认糖尿病病史。查体：神清，心肺及神经系统查体未见明显异常。腹软，无压痛，墨菲氏征(－)。入院后相关检查结果示：心电图：AVR导联ST段抬高0.1mV，余未见明显异常。冠脉CT血管造影：左侧冠状动脉主干远段局部管壁增厚，管腔轻度狭窄；钝缘支远段肌桥形成；右侧冠状动脉近段点状钙化斑块，管腔未见确切狭窄。肺CT示双肺小结节影，随诊观察，双肺陈旧性病变，右侧胸膜略增厚。余物理检查未见明显异常。白细胞计数为6.99×/L，淋巴细胞比率为16.6%，粒细胞比率为71.2%。血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)为51U/L，血清γ谷氨酰基转肽酶(γ-GT)为U/L。余化验结果无明显异常。
患者入院后第3天凌晨1：30时自觉周身发冷、无寒战，测体温37.4℃。立即予尼美舒力1/4片口服退热。5时左右出现心前区不适，伴胸骨后烧灼感。床旁心电图示未见明显ST-T异常，临时予中流量吸氧、消心痛10mg舌下含服，约十余分钟后患者症状缓解。6：30时患者测体温骤升至39.1℃，伴轻微寒战及尿频。予异丙嗪注射液25mg肌注退热，约3～5min后患者体温降至38.6℃，寒战、发冷症状消失，追问患者病史，既往曾多次发生上述发病过程，即发热-心绞痛发作-心绞痛缓解-温度降至正常。感染相关指标检测：超敏C反应蛋白(hs-CRP)为87.7mg/L(参考值0～3mg/L)、降钙素原(PCT)为6.94ng/ml(参考值0～0.05ng/ml)，均明显升高，是否与心绞痛症状相关尚不明确，患者心绞痛发作不典型，发作时心电图未见明显ST-T改变，为明确诊断，于年7月31日行冠脉造影术，结果示：左前降支(LAD)近段20%～30%狭窄，LAD可见少量斑块伴轻度肌桥，建议药物治疗。患者造影后第3天再次发热，发热后心绞痛症状发作，相关化验结果示：白细胞计数为8.73×/L，粒细胞比率为75.9%，血红蛋白浓度为g/L，血小板计数为×/L。ALT为U/L，血清碱性磷酸酶(ALP)为U/L，γ-GT为U/L，患者肝功明显异常，自觉上腹部进餐后，轻微不适。考虑不除外胆系感染，行磁共振胰胆管造影(MRCP)检查明确胆道情况：胆囊颈、胆总管内多发结石并肝内外胆管、胆囊管、胰管近端轻度扩张。诊断为“胆囊结石，胆总管结石，冠状动脉粥样硬化，心肌桥，高血压2级(高危组)”；转入肝胆外科行腹腔镜胆囊切除术，术后患者心绞痛症状无再发，无发热，皮肤巩膜无黄染，一般状态良好，复查肝酶结果：ALT为20U/L，ALP为68U/L，γ-GT为U/L，较之前下降明显，于年8月20日出院，出院后症状无再发，于年12月23日复查冠脉造影，结果较前无明显变化。
2 讨论该例患者误诊原因在于患者既往存在心绞痛病史，本次发病以高热伴寒战起病，高热后出现胸闷、心前区疼痛不适等心绞痛症状，查体无腹部疼痛等阳性体征，墨菲氏征为阴性，故此次误诊为冠心病心绞痛发作，经冠脉CT及造影等辅助检查后，方得出正确诊断。经查阅文献，以发热为首发症状的胆心综合征报道较为少见，患者入院后辅助检查无心肌酶增高、发作时心电图无缺血性改变，冠脉CT及造影均不支持该诊断，随着病情进展，才逐渐出现上腹不适等消化道症状。这是老年人机体功能逐渐衰退反应迟钝的缘故，通过本病例的临床诊疗，给临床留下经验教训是，对于老年心绞痛症状的病人，应注意胆心综合征的鉴别诊断，临床接诊患者，应注意严格按照“三基三严”要求，对患者进行各系统详细的体格检查，如有可疑阳性体征应行进一步检查，以免出现误诊[2]。当冠心病对症治疗后病情无明显缓解，或辅助检查结果不支持病因诊断时，应常规作腹部超声检查及胆道检查。监测血常规及肝酶、胆红素等化验指标的动态变化，以排除胆系疾病可能。当明确胆心综合征诊断后，治疗上以外科手术为首选，文献报道，约＞90%该病患者无手术禁忌证，同时可辅助以扩张冠脉，营养心肌等内科辅助治疗，手术前应做好充分术前准备，以减少术中“胆心反射”的发生。当机体状况差，不能手术时，应早期足量应用广谱抗生素，以免延误治疗。若患者起病前已合并冠状动脉粥样硬化等易患因素，则应行冠脉造影等检查，评估血管病变程度，以避免误诊。
胆心综合征发病机制为胆管高压及神经反射，由于心脏胆囊的感觉神经在T4、T5处存在交叉，并且在T5～T8重叠，故胆管内压增高或痉挛等刺激产生的冲动，可通过脊髓同节神经，由迷走神经间接引起冠状动脉血管收缩[3]，致冠状动脉血流量下降，冠状动脉灌注不足，心肌收缩受抑制，心搏量下降，使冠状动脉血流量进一步下降，最终导致心肌缺氧，从而诱发心绞痛心律失常及心电图改变，而心脏无原发性病变。一般认为与以下几种因素有关：(1)胆道感染时部分细菌，可引起内毒素血症，产生心脏抑制因子，可直接抑制心肌细胞能量代谢，引起心脏供血不足。(2)胆盐作用于心脏传导系统，可使心脏自律性，传导性等都受到抑制，从而产生各种类型的心律失常。(3)胆系疾病发作时常伴有明显的疼痛，细菌大量入血时，还可伴发高热，寒战等症状，会使心跳加强加快，从而使心脏负荷加重，耗氧量增加[4]。当胆道疾病治愈，患者心绞痛等临床症状可完全消失，心电图随之好转或恢复正常。我国目前已逐渐步入老龄化社会，对老年病人的诊疗已越来越显得重要与突出，随着国人寿命的不断延长，老年胆系如胆囊炎，胆囊结石等疾病的发病率逐年上升，由于老年人的生理特点，使其临床症状常不典型，患者可无明显上腹痛及上腹饱胀等不适，而多以发热、寒战等伴随症状起病，发作时虽有心电图异常及心肌酶学的改变，但是应用抗冠心病药物治疗症状缓解不明显，且经常反复起病。发生心绞痛时间较长，往往持续数小时，休息或口服硝酸甘油不易缓解[5]，这给该疾病的诊断和治疗增加了一定难度。临床上应对老年患者多开阔诊断思路，对以常规治疗效果较差患者，更应多系统跨学科考虑问题，结合各类辅助检查，综合分析患者病情，要有老年疾病全局化观念，以最大程度减少误诊。如何提高临床医生对不典型症状起病的老年多系统疾病的认识水平，亟需我们更加深入的探讨与研究。
[参考文献]
[1] 霍云.内科医生提高对胆心综合征的认识是避免误诊的前提[J].临床误诊误治，，19(1)：38.
[2] 张松，冯艳.老年急性胆囊炎例治疗分析[J].中国误诊学杂志，，12(7)：.
[3] 王保宏，李雅琼，娄红霞，等.胆心综合征与冠心病心绞痛的鉴别体会[J].中国伤残医学，，22(5)：-.
[4] 王亮，刘敏娇.老年人胆心综合征32例临床分析[J].基层医学论坛，，14(2)：-.
[5] 夏向阳，武军驻.胆心综合征误诊冠心病原因分析[J].现代诊断与治疗，，25(3)：-.
(收稿日期：-08-04)
来源：选自医学空间战略合作伙伴《实用老年医学》年6月第30卷第6期，转载请标明出处！医学空间-让连接有价值
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