《中国急性冠脉综合征防治现状蓝皮书》真实反映了我国急性冠脉综合征的流行和诊疗现状，在总结经验的同时发现不足，为指导未来我国急性冠脉综合征的救治及为政府决策、研究立项和指南制订等提供了参考。《门诊》杂志特别邀请《中国急性冠状动脉综合征蓝皮书》主编、中医院颜红兵教授从优化抗栓治疗的角度来详细解读《中国急性冠脉综合征防治现状蓝皮书》，并分享其有关优化急性冠脉综合征患者抗栓治疗方面的经验。
急性冠脉综合征（ACS）是心血管疾病的重要死因，我国急性冠脉综合征患者总院内死亡率约为5％～6％，再发心肌梗死发生率为8％～11％。抗栓治疗贯穿ACS发病急性期甚至直至终身，是预防和治疗ACS的基石。对ACS患者救治不当，不仅会严重危害国民健康，同时也会带来沉重的公共卫生经济负担。
一、我国ACS发病及救治现状比较美国与中国的急性冠脉综合征发病率数据可以发现，美国过去10余年的趋势在逐年降低，我国整体上趋势却在上升。与欧美ACS指南一样，我国的指南也强调对ACS患者进行风险评估和分层的重要性。风险分层是一个连续的过程，贯穿于整个住院期间，用于指导医师为ACS患者选择相应的诊断方法和治疗策略。我国的相关研究显示，中国ACS患者的风险程度与选择的治疗策略强度相关性差，风险评分较低的患者进行介入诊断和治疗的比例反而较高。因此，有必要对医师加强教育培训，更好地将ACS患者的风险评估和分层与临床诊断和治疗结合起来。
随着介入技术的发展，越来越多的患者有条件接受介入治疗，但在数量增加的同时，更需要保障介入治疗的规范化和提高质量。医院，针对ACS患者入院后有明确、成熟的救治流程（图1）。
▲图1.医院ACS患者救治流程
二、ACS患者抗栓药物应用药物治疗在ACS治疗中占有重要地位。抗凝药物、抗血小板药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂／血管紧张素受体阻滞剂和他汀类降脂药是急性冠脉综合征患者的基本用药，可改善患者的预后，显著提高2年生存率。相关数据显示，我国高危ACS患者联合用药的比例明显低于低-中危患者，反映出我国高危ACS患者缺乏优化治疗。Epicor-Asia研究结果也显示，ACS患者长期预后仍有待改善。
三、抗血小板药物应用于急性冠脉综合征的抗血小板药物主要有阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂和糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂。口服P2Y12受体拮抗剂主要有氯吡格雷、替格瑞洛和普拉格雷，双联抗血小板治疗则通常指阿司匹林加上P2Y12受体拮抗剂。
一项旨在明确我国缺血性心脏病患者优化抗血小板治疗现状的大规模、前瞻性研究（OPT-CAD）共入选了14,例患者，随访期为3年，主要观察抗血小板治疗的用药依从性、抗血小板治疗对心血管事件的预防效果、出血风险等。结果显示，有83.9％的患者接受了双联抗血小板治疗。
年6月23日，美国食品与药物管理局批准静脉P2Y12受体拮抗剂坎格瑞洛应用于临床。由于普拉格雷在我国未上市，目前我国常用的P2Y12受体拮抗剂主要是氯吡格雷和替格瑞洛。糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂包括阿昔单抗、依替巴肽和替罗非班。依替巴肽和替罗非班是小分子的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。目前中国主要使用替罗非班。
阿司匹林加氯吡格雷是急性冠脉综合征患者最常应用的双联抗血小板药物。然而，氯吡格雷反应性与CYP2C19基因多态性相关，CYP2C19*2或*3是导致功能失活最重要的等位基因。多达55％的东亚人群中含有－多态等位基因（包括纯合子及杂合子），这些人群对氯吡格雷反应差，心血管事件风险增高。
新型P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛和普拉格雷的问世，正在改变急性冠脉综合征患者的双联抗血小板药物的选择。携带CYP2C19失活基因等位基因对两种药无影响或影响较小。替格瑞洛改善急性冠脉综合征患者缺血事件终点优于氯吡格雷，出血无明显差异，在国外和国内许多大的中心，替格瑞洛已经与阿司匹林联合应用于绝大多数急性冠脉综合征患者。欧美最新指南均建议在急性冠脉综合征患者可使用替格瑞洛或普拉格雷（冠状动脉造影后）替代氯吡格雷。
替格瑞洛于年在我国上市，在临床应用的有效性及安全性也得到了认可。符合中国人群特色的DAYU研究，1年随访结果显示，在中国ACS患者中应用替格瑞洛＋阿司匹林进行长期（12个月左右）双联抗血小板治疗安全有效。DAYU研究入选的例ACS患者，不包含计划立即行CABG患者，其中UA为24.4％，NSTEMI为21.2％，STEMI为53.2％。其中患者服用替格瑞洛的平均时间是天，其中75.7％（例）的患者服用时间≥天，平均应用天数天，81.3％（例）患者服用时间≥天，83.2％（）患者服用时间≥天。主要安全性终点，PLATO定义的主要出血事件发生率为1.3％（27例），包括17例（0.8％）威胁生命的出血，致命性出血非常少，仅有0.2％（4例）；严重不良事件的发生率为6.1％（例），除了SAEs（严重不良事件）外，其他心脏疾病的发生率为1.3％（26例）；呼吸困难事件发生率为3.4％（68例），高尿酸血或痛风相关的事件发生率为9.2％（例），仅有4例患者发生痛风事件（0.4％），没有患者发生尿酸盐肾病。分析结果显示，ACS患者服用阿司匹林联合替格瑞洛进行双联抗血小板治疗一年，主要心血管事件（CV）发生率仅为4.2％。
未来，更多具有中国特色的临床研究将为替格瑞洛在中国ACS患者中的应用保驾护航，比如“应龙研究”等。其中“应龙研究”主要是收集在真实世界中ACS患者使用替格瑞洛的相关循证证据，将对评估替格瑞洛在中国患者中的安全性及疗效产生重要影响。
四、抗凝药物所有急性冠脉综合征患者在无禁忌证时均应接受抗凝治疗，抑制凝血酶生成和活性，减少心血管事件的发生。抗血小板基础上联合抗凝的抗栓治疗可以进一步降低患者死亡风险，是急性冠脉综合征患者基本治疗。应用于急性冠脉综合征患者的抗凝药物主要有普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠和比伐芦定。
近些年来，由于抗凝药比伐芦定的应用，欧美国家糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂的使用率逐渐降低。在我国，主要是是在急性心肌梗死急诊介入治疗时比较广泛地冠脉内和／或静脉使用替罗非班，临床效果良好。
普通肝素是一种经济、有效和有长期使用经验的抗凝药物，在我国已经得到广泛应用。但在我国急性心肌梗死患者中，相当比例的患者没有达到早期肝素化。我国急性冠脉综合征患者住院期间低分子量肝素的使用率为54.2％～94.2％。
磺达肝癸钠主要应用于非ST段抬高型心肌梗死和不稳定心绞痛围介入手术期和单纯药物治疗的患者。与低分子量肝素比较，临床有效性相当，但是出血风险降低48％。磺达肝癸钠还可以应用于急性心肌梗死急诊介入治疗之后。然而，磺达肝癸钠在我国急性冠脉综合征患者的应用严重不足。Epicor-asia研究中ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死和不稳定心绞痛患者普通肝素使用率分别为21％、20％和12％，低分子量肝素的使用率分别为59％、57％和50％，磺达肝葵钠的使用率分别为10％、11％和11％。
比伐芦定是一种相对较新的直接凝血酶抑制剂，刚刚应用于我国。与肝素类药物比较，比伐芦定具有半衰期短（25min）、可逆、和不会导致血小板聚集等优点。目前普遍认为，比伐芦定的使用对象主要是高龄、低体重、高出血风险和曾经发生过肝素诱导的血小板减少症患者。
急性冠脉综合征患者常合并使用多种抗血栓药物，合并严重出血是急性冠脉综合征患者死亡的独立危险因素。多因素回归分析显示，肾功能不全和应用氯吡格雷、血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂可能是住院期间发生出血事件的预测因素。另外，出血患者住院时间延长，发生心脏不良事件比例升高。因此，应当在评估患者风险和获益的基础上合理选择抗栓治疗策略，避免潜在和不必要的出血事件发生。
五、ACS患者随访我国急性冠脉综合征患者二级预防药物治疗的依从性普遍较差。我国一项研究显示，患者出院1年时所有药物的使用比例有不同程度下降。抗血小板药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂／血管紧张素受体阻滞剂和他汀药物联合使用率从48％下降到41％，其中在ST段抬高型心肌梗死患者从57％下降到44％，在非ST段抬高型心肌梗死患者54％下降到45％，在不稳定性心绞痛患者从45％下降到36％。虽然TIMACS和OASIS研究显示，近年来急性冠脉综合征患者出院用药的依从性有改善，但情况还是不容乐观。普遍认为，我国急性冠脉综合征患者二级预防危险因素控制达标率低。因此，加强患者教育、生活方式改变和药物治疗的依从性刻不容缓。医院应在二级预防和危险因素控制中发挥更重要的作用。
国内外指南均建议，对于急性冠脉综合征患者要通过改变生活方式改变和使用药物治疗来控制心血管危险因素，长期控制血压、血脂和血糖水平，预防再发心血管事件，改善患者预后。此外，心脏科医生在二级预防中作用重要，尤其对于患者出院后的第一次随访，医生应当确定患者未服药物的原因，找出个体化解决方案，帮助患者更好地长期治疗。
医师简介
颜红兵
国家心血管病中心中医院主任医师、教授、博士研究生导师
中医院冠心病中心副主任、胸痛中心副主任、12病区主任、急诊和19病区副主任，是国内外每年完成的心脏介入手术例数最多的专家之一。美国心脏病学院专科会员（FACC）和欧洲心脏病学会会员（FESC），《中国介入心脏病学杂志》副主编、《中华心血管病杂志》等杂志编委；InternationalJournalofCardiology等杂志审稿专家；《中国急性冠状动脉综合征蓝皮书》主编。END本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
门诊新视野｜《门诊》杂志官方治疗白癜风专科医院北京最好白癜风医院哪家好
联系电话：