主诉：阵发性心前区疼痛1年，加重1周。
现病史：1年前劳累后出现心前区压榨样疼痛，休息后3-5分钟缓解，向左侧肩部放射。近1周发作频繁，每天发作约2-3次，休息时亦有发作，持续时间延长。
既往史：高血压病史15年，血压最高/mmHg，控制尚可。否认糖尿病史。
体格检查：T36.0℃，P78次/min，R18次/min，BP/mmHg。全身皮肤粘膜无出血点，双肺未闻及干湿啰音，HR78次/min，律齐，未闻及心脏杂音及心包摩擦音，腹软，肠鸣音正常，肝脾肋下未触及肿块,双下肢无水肿。
辅助检查：心肌酶：正常；肌钙蛋白：0.24ng/dl。空腹血糖5.7mmol/L，总胆固醇5.24mmol/L，甘油三酯1.50mmol/L，低密度脂蛋白3.82mmol/L。尿常规、肝功能、肾功能、凝血常规大致正常。
检验报告：
心电图：
胸片：
胸片示大致正常
心脏超声：各房室大小正常，室壁运动欠协调。二尖瓣口轻度反流。LVEF61%。
初步诊断初步诊断：缺血性心脏病；不稳定性心绞痛；心功能Ⅰ级；高血压病3级。
初步治疗：入院后予拜阿司匹灵、氯吡格雷、硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂治疗。
冠脉造影冠脉造影-左冠状动脉：
冠脉造影-右冠状动脉：
诊治策略：患者及家属拒绝行CABG；分次行PCI，首先开通LAD、LCX，择期对RCA行PCI；最佳药物治疗。
PCI肝素U/kg；桡动脉痉挛改股动脉；7FXB3.5指引导管，FINECROSS微导管，pilot-50、cross-it、Runthrough。
后续治疗：术中患者反复胸痛发作，本次暂放弃对回旋支行PCI；加强抗血小板治疗，在氯吡格雷（75mg，QDPO）、拜阿司匹灵（mg，QDPO）基础上给予替罗非班（ug/kg·min）36小时；停用替罗非班后给予低分子肝素（克赛）U，日两次皮下注射。
血常规-首次PCI术后第一日：
再次PCI-首次PCI后第3日：肝素U/kg。
右冠状动脉
再次PCI：
回旋支
术后查房：术后2小时发现初次PCI术后血常规结果。追问病史及体格检查，无出血倾向及表现（如无牙龈出血、血尿、无黑便，全身体表粘膜无出血点等）。无新发血栓性皮肤反应。追问病史是否3个月内使用肝素病史不详。实验误差？
紧急复查血常规及凝血常规：
凝血常规正常
血小板减少原因：
肝素诱发的血小板减少症（HIT）：
血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）受体拮抗剂诱导的血小板减少症：发生率：约为0.5％~5％。发生机制尚未完全阐明，目前认为是机体产生针对GPⅡb/Ⅲa拮抗剂及与血小板复合物的抗体，导致血小板破坏。临床特点是出现血小板重度减少和出血倾向较高。常于首次用药后数小时发生，需进行排除诊断确诊。
治疗策略：停用氯吡格雷及拜阿司匹灵。停用低分子肝素，改为磺达肝癸钠2.5mg/日一次皮下注射。免疫球蛋白连用3天。地塞米松10mg连用3天。密切监测血小板。密切观察血栓及出血风险。
血常规-再次PCI术后第一日早：
抗血小板治疗策略更改：替格瑞洛给予负荷量后，90mg/日两次口服。拜阿司匹灵mg/日一次口服。
血常规-再次PCI术后第1日晚：
再次PCI术后2日至第6日血小板变化：
术后随访出院时血小板：
出院后1周至4周血小板：每周查血常规；血小板维持在-×/L。
用药经验第二代P2Y12受体抑制剂——氯吡格雷：1.起效较缓慢；2.作用较中效；3.人群变异多；4.作用不可逆。
第三代P2Y12受体抑制剂——替格瑞洛：1.双重抑制；2.可逆结合；3.作用快速、强效、一致。
双重抑制P2Y12受体和腺苷摄取：
替格瑞洛与P2Y12受体可逆结合：
动物研究显示：替格瑞洛的可逆结合可能加宽了治疗窗：
替格瑞洛——治疗窗更宽：
ONSET/OFFSET:替格瑞洛更快速、强效、一致地抑制血小板聚集：
第三代P2Y12受体抑制剂—替格瑞洛的临床获益：治疗ACS患者：目前P2Y12受体抑制剂中，在阿司匹灵基础上，进一步降低心血管死亡率。疗效增强同时，不增加大出血，具有显著的临床净获益。
病例总结病变特点及应对：本病例为高危PCI患者，抗血小板治疗均衡血栓及出血风险尤为重要。在天之内曾接受肝素治疗的患者，需要计数血小板用药前及用药24小时后血小板数目。所有使用普通肝素的患者，在用药的4～14天之间需要隔日计数血小板。及时查看辅助检查并做相应处理。
用药经验：PLATO研究结果提示替格瑞洛可显著降低ACS患者心血管事件发生率，而不增加大出血。更重要的是，与氯吡格雷相比，替格瑞洛可显著降低心血管死亡和总病死率。故对于ACS患者，尤其高危PCI病变患者，替格瑞洛是一个好的选择。替格瑞洛可逆性结合，抑制程度反映血浆浓度，较氯吡格雷更快失去效应，在停药后循环中所有血小板均可恢复功能。对于PCI术后合并血小板减少患者，尤其血小板减少原因不明，怀疑HIT患者尽量不输血小板时，替格瑞洛停药后快速恢复血小板功能，可降低出血风险。
医生介绍张基昌，博士，副主任医师，吉医院，心内科。
为中国心电信息学会全国青年委员、吉林省医师协会心血管病学分会委员、吉林省心电生理与起搏分会委员、吉林省卫生信息学会远程心电分会委员、吉林省冠心病介入治疗质量控制中心秘书，同时兼任《中华临床医师杂志（电子版）》特约编辑、《心血管外科杂志》特约编辑，作为访问学者曾于韩国ASANMediacalCenter研修。
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