药交换临床用药常识交换之十七心绞痛
我们讨论心绞疼的首选药有哪些？你知道心绞疼分几类吗？各类心绞疼的诱因，病发特点是什么？各类心绞疼如何选药，首选药物有哪些？
各种药物运用中的注意事项你了解多少呢？
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心绞痛是冠心病群中的一种。是指心肌氧的消耗与氧供应之间暂时不平衡所引发的发作性胸痛综合征。心绞痛是由于冠状动脉粥样硬化，使血管管腔狭窄、痉挛或1过性阻塞，致使心肌急剧、短暂缺血所出现的临床症状。可分为慢性稳定性心绞痛及不稳定型心绞痛两类。慢性稳定性心绞痛：由于冠状动脉粥样硬化，使血管管腔狭窄、直径减少大于50%~75%以上时，体力或精神应激可引发心肌缺血，引发心绞痛，临床上心绞痛发作的诱因、频度、性质、程度、减缓方式等在数周内无显著变化。其医治应包括改良预后的药物（如阿司匹林、β受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂和他汀类药）和减缓心肌缺血药。β受体阻断剂对稳定型心绞痛患者可减少发作、增加运动耐量，无禁忌症着应首选β受体阻断剂，经常使用药物有美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔、阿罗洛尔等。急性发作时给予硝酸甘油（一次0.3~0.6mg）或硝酸异山梨酯（一次5mg）舌下含化。减缓期可选用缓释或长效硝酸酯类制剂，如单硝酸异山梨酯、硝酸甘油皮肤贴片。β受体阻断剂常与硝酸酯类适用，可增强疗效。心绞痛控制不满意时可加用钙通道阻滞剂。还可消除冠状动脉痉挛，对变异型心绞痛应作为首选药，经常使用药物为二氢吡啶类钙通道阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂如维拉帕米、地尔硫卓等。不稳定性心绞痛主要由于冠状动脉粥样硬化斑块纤维帽破裂或斑块内出血、表面血小板聚集，血栓形成或引发冠状动脉痉挛，致使心肌缺血。其心绞痛发作不一定与劳累有关，可在休息时或睡眠中发作，心绞痛程度重、持续时间较长、硝酸酯类药物减缓作用较弱。重者可出现明显心电图缺血性ST-T变化。此类心绞痛在临床上已列入“急性冠状动脉综合征”范畴。急性发作时除给予休息、吸氧、硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含服外，常采取静脉滴注，以硝酸甘油10ug/min开始，每3~5min可增加5~10ug/min，直至症状减缓，并可维持静滴，但持续时间一般不超过48h，以避免出现对硝酸酯的耐药。对无低血压或禁忌症者，应尽早运用肾上腺素β受体阻断剂。对症状减缓不理想者可加用钙通道阻滞剂。在心绞痛发作时伴随ST段太高的患者，钙通道阻滞剂应为首选药，应避免单独使用β受体阻断剂。抗凝及抗血小板聚集医治极其重要，抗凝医治首选低份子肝素或肝素。抗血小板药可选用阿司匹林与氯吡格雷，并尽早开始羟甲戊二酰辅酶A还原抑制剂（他汀类药物）医治。阿司匹林本身虽无抗心绞痛作用，但可减缓不稳定型心绞痛的发展，并已为大多数研究所证实。一日40~mg可以有效预防心绞痛、暂时性脑缺血发作、心肌梗死、动脉漏或血栓形成。血脂太高和血液流变学改变也易引发心绞痛，因此，亦可口服降血脂药和改良心肌代谢药，如口服维生素C，一次mg。一日三次；或口服肌苷片，一次0.25mg，一日两次。传统医学认为，心绞痛是因气滞血瘀而致，中成药中多有活血化瘀作用，如苏冰滴丸、冠心苏合胶囊、愈风宁心片、复方丹参滴丸、元胡止疼颗粒、地奥血汗康、速效救心丸、养血安神丸（片）、脑乐静口服液。品种众多，因个人而异。对药物医治效果不佳，心绞痛发作时伴随严重心律失常、心功能不全、血流动力学障碍者，应尽早采取参与医治（PCI）或外科手术医治（CABG）。
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心绞痛的9种诱因： 劳累：劳累常可引发心绞痛发作，患者常在剧烈劳动、运动、急走、爬山、上楼、骑车等活动中发作。其发作的原理常由于活动后心率加快，心肌耗氧量增加，由于冠状动脉供血不足而引发，一般在休息片刻后便可减缓。若不减缓，可含服硝酸甘油类药物。过饱：有一些冠心病患者会在饮食过饱后绞痛发作，这是由于进食后，血液向胃肠，而心肌血液供应相对不足，同时血脂暂时升高，有碍心肌的氧气供应，尤其是进食太饱要注意饭不要过饱，并略微休息再作其活动为好。情绪激动：冠心病人大多会在情绪波动激动时产生心绞痛，尤其是过度发怒及过度哀伤时，更容易引发或加重病情。对冠心病人来说，一定要记住这条道理：生命诚宝贵，一切皆化小（非原则性问题），凡事操心过度，杞人忧天，则会使药物难起效果，病情反复。饮酒：虽然有资料显示，少许饮酒尤其是葡萄酒，可以改良冠状脉的血液供应状态，但这个量是比较难以掌控的。由于每个人的酒量不同。不仅如此，饮用1定量的白酒以后，外周血管扩大，血压下落，心率加快，从而使心脏供血不足，心肌供氧不足，引发或加重心绞痛。因此，奉劝冠心病人，还是戒酒为妙。前列腺疾病：有一些老年冠心病人，尤其是伴随前列腺肥大者，因排尿不通畅而用力排尿，使精神紧张，可反射性地引发冠状动脉痉挛，心肌供血不足，从而产生心绞痛。此种病人，宜尽早到泌尿外科医治前列腺疾病。便秘：冠心病同时伴随习惯性便秘者，常因大便秘结而用力排便，造成腹压升高，心跳加速，心肌耗氧量增加，从而引发心绞痛。对此，病人应注意补充水份，多吃含纤维素和滑肠的食品，如香蕉、红薯等，必要时服用缓泻药，以保持大便通畅，减少心绞痛的发作。性生活：性生活高潮时，心率可增加到每分钟次以上，血压也会升高毫米汞柱，呼吸也加快许多，由此可引发心绞痛。因此，冠心病人进行性生活时要注意，不要过分激动，心绞痛频频发作时应停止房事，有过因性生活而引发心绞痛者，可于性生活前半小时服用长效硝酸甘油制剂。在性生活中，产生胸闷、气短、则要马上停止性生活。睡眠：少数冠心病病人是在睡眠中发作。究其缘由，是夜间交感神经兴奋减弱，而迷走神经兴奋，性增强，心率减慢，心肌供血量不足或静脉回心血量增加，致使心肌耗氧量增加，从而引发心绞痛。病人常在睡梦中惊醒，感到心前区疼痛，被迫坐起或下床走动反而舒服，可使疼痛减缓。这类病人，将床头垫高25厘米可减少发作。寒冷：寒冷季节也是冠心病人心绞痛发作频繁的时候。冬季室内外温差过大，从暖室走到户外，突然遇到冷空气，周围血管收缩，心率加快，使心肌耗氧增加而引发心绞痛。因此，冠心病患者在冬季应注意保暖，尽可能不要到寒风中行走。
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