基本信息：男性，64岁。
主诉：以“发作性胸闷、胸痛半年，再发10天”于年02月入院。
现病史：患者半年来反复于活动时发作胸闷、胸痛，休息数分钟缓解，未诊治。10天前静息状态下再发胸闷、胸痛，含化硝酸甘油10分钟左右缓解，当地医院诊断为NSTE-ACS，给予阿司匹林、氯吡格雷、LMWH、他汀等治疗，效果欠佳，仍反复发作胸闷、胸痛，多以活动为诱因，静息状态下亦反复发作，行冠脉造影示LAD近中段%闭塞，LCX近段95%狭窄，RCA远段95%狭窄，建议搭桥治疗，患者拒绝搭桥，转我院行PCI治疗。
既往史：既往高血压病史10年，血压最高/mmHg，服用依那普利、氨氯地平治疗，控制可，新发现糖尿病，给予阿卡波糖治疗，无吸烟史，无出血病史。查体：BP/80mmHg，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音，心界不大，HR72BPM，律齐，A2P2，未闻及杂音，下肢不肿。BW：80KG。血常规、肝肾功能、心肌酶、TNI、BNP正常。CR69μmol/L。空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖：12.6mmol/L，GHBA1C：6.7%。血脂：TC2.84mmol/L，TG1.24mmol/L，LDL1.26mmol/L，HDL0.69mmol/L。
未发作时心电图：
发作时的心电图：
胸片：
心脏及颈动脉彩超：LVEDD：54mm。LVEF：61%。颈动脉多发斑块。右侧颈内动脉狭窄69%。左侧颈内动脉狭窄75%。
心肌ECT（静息）：
冠脉造影：
初步诊断病症：冠心病，不稳定心绞痛；高血压病3级，极高危；2型糖尿病；颈动脉粥样硬化。
给药情况：阿司匹林0.1QD；氯吡格雷75mgQD；阿托伐他汀钙片20mgQN；泮托拉唑针80mgbidⅣ；异舒吉针持续静脉泵入；药物治疗期间再次发作胸闷、胸痛1次，含化硝酸甘油数分钟缓解。培哚普利片8mgQD；氨氯地平5mgQD；琥珀酸美托洛尔47.5mgQD；欣康20mgBID；万爽力20mgTID；合心爽30mgTID；诺和锐特充8UTID；来得时10UQN；克赛0.6mlQ12hIH。
血运重建策略：GRACE评分，高危。出血评分CRUSADE评分24分，出血风险5.5%，低出血风险。EGFRml/min/1.73m2CIN：7.5%。SYNTAX评分：32分。首选冠脉搭桥，但是卒中风险增加，拒绝搭桥，要求PCI治疗。PCI策略：分次PCI，完全血运重建，先处理CTO病变，LAD，再处理LCX及RCA。
冠脉CTA-LAD：
冠脉CTA-LCX\RCA：
术前血栓弹力图年2月：AA抑制率：7.5%ADP抑制率：1.5%。ADP的MA值：52.7mm。
CYP2C19基因检测：快代谢型。
第一次PCI开通LAD-CTO病变（2月）肝素U，6F-EBU3.75GC，双侧造影。
导丝达LAD远端真腔：微导管支撑下RUNTHROUGHNS，PILOT，MIRACLE4.5均不能达真腔，平行导丝技术，不断调整导丝方向，PILOT达远端真腔，微导管交换NS导丝。
球囊预扩张2.5×20mmSprinter18atm×10s。
扩张对角支2.5×20mmSprinter8atm×10s。
3.0×33mmNOYA支架10atm×10s。
3.0×28mmNOYA支架10atm×10s。
3.0×12NC-SPRINTER18-22atm×10s。
3.0×12NC-SPRINTER。2.5×20mmSprinter10atm×10s対吻扩张。
LAD最终结果：
术后抗栓治疗：阿司匹林0.1QD；替格瑞洛90mgBID；替罗非班(艾卡特）泵入10ml/h；克赛0.6mlQ12hIH次日查房发现皮肤出血点，余无出血，停用替罗非班。
第一次PCI术后次日血栓弹力图（2月）：AA抑制率：97.4%ADP抑制率：96.9%。ADP的MA值：15.0mm。
复查血栓弹力图（2月）：AA抑制率：70.2%ADP抑制率：64.7%。ADP的MA值：31.1mm。
再发胸痛-心电图（2月）：
第二次PCI（2月）造影复查：肝素U，6F-EBU3.75GC。
第二次PCI（2月）：造影复查肝素U，6F-EBU3.75GC。
处理策略：先处理LCX近中段病变；再处理LAD开口病变：CROSSOVER，单支架术式，必要时対吻扩张或双支架；最后处理RCA远端病变。
处理LCX近中段病变：6FEBU3.75，RunthroughNS，2.5×15mmSprinter12atm×10s，3.5×30BUMASTENT。
3.5×30BUMASTENT12atm×10sNCTREK4.0×12mm，16-18atm×10s。
LCX-PCI后：
LM-LAD4.0×18mmNOYA支架14atm×10s。
NCTREK4.0×12mm,20-26atm×10s。NCTREK4.5×8mm,20atm×10s。
LCA最终结果：
处理RCA6FJR4，RunthroughNS，2.5×15mmSprinter12atm×10s。
3.5×33mmNOYAstent要，14atm×10s。NCTREK4.0×12mm，16-18atm×10s。
RCA-PCI后：
术后抗栓治疗：阿司匹林0.1QD；替格瑞洛90mgBID；克赛0.6mlQ12hIH；未再发作胸闷、胸痛，活动耐量明显改善，3天后出院；建议9月-1年复查冠脉造影。
病例总结该患者以“发作性胸闷、胸痛半年，再发10天”入院。患者半年来反复于活动时发作胸闷、胸痛，休息数分钟缓解，未诊治。10天前静息状态下再发胸闷、胸痛，含化硝酸甘油10分钟左右缓解，当地医院诊断为NSTE-ACS，给予阿司匹林、氯吡格雷、LMWH、他汀等治疗，效果欠佳，仍反复发作胸闷、胸痛，多以活动为诱因，静息状态下亦反复发作，行冠脉造影示LAD近中段%闭塞，LCX近段95%狭窄，RCA远段95%狭窄，建议搭桥治疗。患者拒绝搭桥，转我院行PCI治疗，有高血压史、新发现糖尿病，GRACE评分高危，诊断为冠心病，不稳定心绞痛，分次行PCI，完全血运重建，先处理CTO病变，LAD，再处理LCX及RCA。术后抗栓治疗，建议9月-1年复查冠脉造影。替格瑞洛起效快，作用强，出血风险小；不存在基因缺陷问题；降低心血管死亡率；减低支架血栓风险。
医师介绍刘洪智，男，年毕业于华中科技大学同济医学院，获得医学博士学位，副主任医师。从事心血管疾病临床诊疗和科研工作10余年，掌握本学科最新研究动态和前沿，具有扎实的专业理论知识。掌握心内科常见病、多发病诊治，擅长冠心病、心肌炎、心肌病、心力衰竭、原发性及继发性高血压、高脂血症、心律失常、肺动脉高压等各种常见心血管疾病的诊治，对各种心血管少见病及疑难急危重症亦有独到见解。专业：冠心病介入诊断与治疗。主持省科技攻关课题一项，省卫生科技攻关科研课题一项，在国家级核心期刊发表学术论文10余篇。
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