就诊时间：年2月。
患者主诉：阵发性心前区疼痛10天。
现病史：近10天来患者无明显诱因出现心前区压榨样疼痛，伴左肩背部及后背放射痛，伴颈部紧缩感，伴出汗，每次发作3~10分钟，休息、劳累、情绪激动及受凉状态下均可出现，含服硝酸甘油片后缓解。
危险因素：高血压30年。
既往史：既往既往高血压病史30年，最高可达/mmHg，平日规律服用药物治疗，血压控制在~/50~80mmHg。10余年前患者因“脑梗死”入院治疗、未遗留后遗症。
个人史：吸烟史20年余、平均3～5支／日，现已戒烟40余年。
体格检查：体温36.1℃，脉搏71次／分，呼吸17次/分，血压/70mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音低，律齐，心率71次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
实验室检查：0.ng/mL，cTnT9.43pg/mL，Scr73.5μmol/L，K+4.11mmol/L，ALT18.5U/L，AST19.8U/L。WBC5.19×/L，N60.2%，HGB.0g/L。
心电图：窦性心律，多导联T波低平、消失。
初步诊断诊断依据：典型的心绞痛的症状，高血压病史30余年，缺血性脑血管病病史，心电图示多导联T改变。
病症：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛。2、高血压病（3级，很高危型）。3、陈旧性脑梗死。
危险评估：既往有高血压病史，高龄男性，存在吸烟史，静息状态下亦会出现典型心绞痛症状，GRACE评分高危患者。
给药情况：阿司匹林肠溶片mgqdpo；替格瑞洛90mgbidpo；瑞舒伐他汀钙片10mgqnpo；单硝酸异山梨酯片20mgbidpo；倍博特1片qdpo；依诺肝素钠Uq12hiH；硝酸甘油注射液10～30μg/min·kg泵入，给药48小时。
选用替格瑞洛的理由：患者为GRACE评分高危患者,血栓事件和心血管死亡风险高，患者为老年，需要在抗血小板的同时预防出血事件的的发生。
冠脉造影造影时间：入院第六天。
造影前用药：造影前给予肝素单位。
造影结果（一）：左主干内膜粗糙、体部至LAD近段、狭窄60%~90%；回旋支开口处狭窄90%。
造影结论及应对策略：冠脉分布呈右优势型；右冠状动脉开口于左冠窦，第1弯曲处内膜粗糙、狭窄50%。结合临床资料、考虑患者本次罪犯血管为左主干、前降支及回旋支，向患者家属讲解血管病变情况，并征得家属同意后进一步行PCI。结合LAD及LCX的位置关系，决定采用“改良T支架”技术。
手术过程手术时间：入院第六天。
术中用药：术中追加肝素单位，硝酸甘油片5mg舌下含服，碘克沙醇ml。
手术过程（一）：送EBU3.5导引导管至左冠口，分别送Runthrough、BMW导丝至前降支、回旋支及D2远端，取Ryujin2.5×20mm球囊以10atm×5秒分别扩张LM及前降支狭窄病变。
手术过程（二）：取Firebird23.5×33mm雷帕霉素药物涂层支架置于LM-LAD内以12atm×5秒扩张释放支架。
手术过程（三）：患者胸痛、D2血管显影消失、BP达/90~/~mmHg，给予硝酸甘油片含服及硝酸甘油注射液泵入，撤出LCX内导丝后再入D2内，撤出D2内原BMW导丝后先后取Maverick1.25×15mm球囊和Ryujin2.0×15mm球囊以10~14atm×5秒扩张D2开口处狭窄病变，重复造影，远端血流恢复、TIMI1级、患者胸痛消失。
手术过程（四）：撤出D2内Runthrough导丝送至LCX远端，取Ryujin2.0×15mm球囊通过支架网眼置于LM-LCX以12atm×5秒扩张支架网眼。
手术过程（五）：取Firebird23.5×18mm雷帕霉素药物涂层支架近段突入LM1mm置于LCX内以14atm×5秒扩张释放，回撤支架球囊于LM-LCX内以16atm×5秒扩张LCX开口植入支架及“喇叭口”的初步形成。
手术过程（六）：再取Hiryu4.0×10mm非顺应性球囊置于LM-LAD内，将LM-LAD和LM-LCX球囊以8atm×5秒对吻扩张，最后对LM-LAD内支架以18atm×5秒重新塑形。
手术过程（七）：取Firebird23.0×18mm雷帕霉素药物涂层支架串联置于LM-LAD远端以12atm×5秒扩张释放、以支架球囊14atm×5秒对LAD内2支架吻合处塑形。
手术总结：
术前病变部位造影图。
术后病变部位造影图。
PCI术后及随访随访结果：患者胸痛消失，可从事一般体力活动、活动状态下亦无胸痛症状。治疗方案：阿司匹林肠溶片、替格瑞洛、瑞舒伐他汀钙片、单硝酸异山梨酯片、缬沙坦氨氯地平片(Ⅰ)。
病例总结病例特点及应对策略：该病例为左主干末端分叉病变，病变分型为（1,1,1），LAD及LCX夹角接近90°，考虑T支架技术；LAD及LCX近段直径接近，决定采用“改良T支架”技术。
此病例需要更积极抗血小板治疗的理由：1）左主干病变，血栓风险高。2）GRACE评分高危，需要更强的抗血小板药物。
证据引用：NSTEMI指南对口服抗血小板药物的推荐中，推荐替格瑞洛（负荷剂量mg，日剂量90mgbid）用于所有无禁忌证、缺血中-高风险患者（如肌钙蛋白升高）。强调不论患者的起始治疗方案如何，都应使用替格瑞洛，包括已服用氯吡格雷的患者（应该在开始替格瑞洛治疗时停用氯吡格雷）新指南推荐优选替格瑞洛主要是基于PLATO研究及其NSTE-ACS亚组。PLATONSTE-ACS亚组的主要终点是心血管死亡／心肌梗死／卒中的复合终点，结果显示与氯吡格雷相比，替格瑞洛使1年主要终点事件显著降低，相对降低17%，绝对降低2.3%。该研究结果显示与氯吡格雷相比，替格瑞洛不增加主要出血风险。
医师介绍李国华，医院心内科主任，山东大学教授，硕士研究生导师，国家卫计委冠心病介入诊疗培训中心培训导师。中国医药教育协会血管医学专业委员会副主任委员暨山东省分会主任委员；国际血管健康学会中国分会委员；山东省医师协会心内科医师分会候任主任委员；山东省介入心血管病专业委员会委员；山东省医师协会高血压专业委员会副主任委员。专业擅长：心血管常见病及危重疾病的诊断治疗；血管病变早期诊断、早期干预及动脉粥样硬化性疾病的早期预防。心血管疾病介入治疗：复杂冠状动脉疾病介入治疗，急性心肌梗死急诊介入治疗，心脏永久起搏器植入术等；难治性高血压的诊断与治疗。
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