目前在我国普遍存在β受体阻滞剂使用不规范的现象，比如在适应证人群中使用率较低，且剂量不足，但是在β受体阻滞剂禁忌证患者中滥用，导致其不能发挥理想的治疗价值，进而也严重影响ACS的规范化诊治。《门诊》特邀梁春教授，分享在临床应用中如何抉择β受体阻滞剂的时机和剂量。
医师专访
INTERVIEW
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《门诊》
β受体阻滞剂作为重要的一类抑制交感药物，在冠心病治疗中起着不可替代的作用。请您谈谈β受体阻滞剂在ACS患者中扮演一个什么角色？
梁春教授
ACS分为STEMI，NSTEMI和UA，β受体阻滞剂在ACS患者中的使用，根据疾病类别及危险分层的不同，它扮演角色的权重也不同。1.在STEMI患者中，β受体阻滞剂相当重要，早期应用β受体阻滞剂，可以减少心肌梗死面积；减少由于心肌缺血引发的室速、室颤等恶性心律失常引起的猝死；减少心肌重构、减少缺血性心肌病、缺血性心衰的发生，改善远期预后。2.对于NSTEMI，临床常用GRACE评分进行分级，分级越高危，越接近于STEMI，而患者在β受体阻滞剂的治疗中获益也越大。3.而在UA（不稳定性心绞痛）中的应用，β受体阻滞剂跟前两者又有所不同。不稳定性心绞痛包括一种特殊类型即变异性心绞痛，其发病机制是由于冠脉痉挛引起，是β受体阻滞剂使用的禁忌证，在UA患者中我们要进行甄别，除外变异性心绞痛后，β受体阻滞剂是不稳定性心绞痛的治疗基石，通过减少心肌氧耗，减少心绞痛的发作，其作用明确。
对于没有禁忌证的所有ACS患者，β受体阻滞剂都要长期使用，可以改善预后。
《门诊》
请结合您多年临床实践经验，谈谈β受体阻滞剂在ACS患者中使用的时机以及剂量应该怎样掌握？
梁春教授
首先要准确判断禁忌证和适应证。不能使用的情况，比如心源性休克或低心排，高度的AVB，哮喘等；而出现相对禁忌证时则需要仔细权衡；STEMI或者NSTEMI高危、中高危患者都要使用，且越高危患者越应该早期应用，减少恶性心律失常、减少死亡。此时可考虑使用小剂量、加药速度放缓，对症状的观察要仔细，评估心功能、心率、血压及呼吸困难情况，及时调整用药剂量。
具体来说，对于STEMI患者，剂量达标的速度要快，靶剂量要足够。由于心肌梗死患者的心电活动不稳定最容易出现在早期48小时，恶性心律失常、心肌坏死后修复和心室重构的发生在1周～1月左右完成。因此β受体阻滞剂需要早期达标，通过抑制交感神经兴奋，来减少心肌的重构；对于NSTEMI的治疗，越高危越应该早期使用，但目前在临床上一些医师因过度担心患者血压、心率过低因此不敢使用，错过最佳时机。在发病早期剂量滴定时，需要使用时起效快、撤药时药效消失快的β受体阻滞剂，建议早期使用美托洛尔平片；待患者病情稳定后，再等剂量转换成美托洛尔缓释片，使用到患者最大耐受剂量（可以在患者的心率、血压刚刚不能耐受时，略微减量）。指南推荐使用到最大耐受剂量或mg/d。
《门诊》
β受体阻滞剂在使用时有关时机和剂量的掌控对其是否能充分发挥作用至关之要，而实际临床的使用也往往不尽如人意。据了解，各中心近日开展了ACS患者治疗临床路径和β受体阻滞剂剂量调控方案的规范化诊疗行动。请您谈谈医院内的可行性如何，并评价下其临床应用价值？
梁春教授
目前我国β受体阻滞剂在ACS患者中使用存在最大的问题即是，剂量和时机使用不规范。而临床路径的出现可以规范药物使用，给经验欠缺的医师起到重要提醒作用：1.没有β受体阻滞剂禁忌证患者都要使用；2.对于有相对禁忌证患者且患者应用的指征很强烈，β受体阻滞剂在探索中使用。
在ACS治疗流程中，β受体阻滞剂的重要性有目共睹。医院的条件及医师个人能力有所差异，导致临床应用存在信心和具体操作经验上的不足，临床路径具有实际的可操作性，在使用的三个节点进行评估：1.刚入院时进行评估（心率、血压、心功能），是否应该使用β受体阻滞剂；2.48小时再评估，β受体阻滞剂调整到怎样的剂量；3.出院时评估，β受体阻滞剂是否达到患者所能耐受的合适的剂量。此外，我们要注意到以上评估的指标（心率、血压等）均是中间指标，而β受体阻滞剂最终目的是为了抑制心肌重构、减少恶性事件，因此还要注意应用心脏彩超等影像学检查评估心肌重构的情况，如心脏扩大进展很快，那么即使当前剂量已经较高，但可能剂量还是不足，这时仍可以考虑将β受体阻滞剂继续加量。
规范化固然重要，但临床医生也不能机械化照搬执行。在整个疾病的诊疗过程中，要注意加强与患者沟通，让患者了解自己的病情，比如提前与患者沟通心率应该控制在什么样的水平，不要担心药物使用的早期可能会出现的一些乏力等不适症状。此外在出院后的二级预防管理同样不可忽略，要求出院后1月内到门诊随访，根据检查情况调整剂量。要临床医师和患者都认识到剂量达标的重要性，否则可能出现患者出院后自行减量甚至停药的状况，导致病情恶化，影响预后。
医师简介
梁春医院主任医师、教授、博士生导师
现任第二医院心内科主任。FESC，中华医学会心血管病学分会委员，中国中西医结合心血管病专业委员会常委兼秘书长，全军心血管病专业委员会副主任委员，上海市医学会心血管病专业委员会副主任委员。上海东方心脏病学会议动脉硬化与血脂论坛坛主。
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