作者：医院郭艺芳
来源：《中国医学论坛报》
降脂治疗的基本思维
低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是否越低越好？从哲学原理来讲，“越低越好”的提法肯定是错误的。黑格尔有一句名言，“存在即合理”，这句话对于我们正确认识胆固醇在人类健康中的角色很有帮助。虽然胆固醇是动脉粥样硬化病变的“元凶”，但它也是人体组织细胞不可或缺的物质。胆固醇不仅是细胞膜构建的重要成分，也是合成胆汁酸、维生素D以及甾体激素的关键原料。因此，从理论上讲，倘若我们将胆固醇降到极低的水平，势必会对人体健康产生不利影响。
然而，拒绝接受“越低越好”的理念不等于反对积极的降胆固醇治疗，在一定范围内，将胆固醇降至更低水平，有助于降低动脉粥样硬化性心血管疾病的风险。换言之，“低一些更好”应作为我们理解降胆固醇治疗策略的基本思维。当然，目前我们尚不能明确胆固醇的低限，但基于现有研究结果，可以认为以现有手段我们尚不能够把胆固醇降到“不安全的水平”，因此无须担心胆固醇过低。
研究怎么说？
1.IMPROVE-IT和FOURIER，向更低的LDL-C水平推进
IMPROVE-IT研究中，辛伐他汀联合依折麦布治疗组与辛伐他汀单药治疗组患者平均LDL-C分别降低到1.4mmol/L与为1.8mmol/L，分析两组间终点事件发生率发现，联合用药组主要复合心血管终点事件风险显著低于单药治疗组。该研究提示，将LDL-C降到1.4mmol/L是安全且有效的。
FOURIER研究中，他汀联合PCSK-9抑制剂evolocumab组患者LDL-C由2.38mmol/L降至0.78mmol/L，其主要复合终点事件发生率进一步降低15%，关键二级终点事件（心血管死亡、非致死性心梗和非致死性卒中）进一步降低20%。本研究再次证实，将LDL-C降至很低的水平（0.78mmol/L）不仅有效，而且是安全的。
2.多项系统性回顾分析得出一致结论
年发表的降胆固醇治疗协作组荟萃分析纳入了26项样本量大于例的随机化临床试验，根据受试者基线LDL-C水平将其分为5组，即2.0mmol/L组，2.0-2.5mmol/L组，2.5-3.0mmol/L组，3.0-3.5mmol/L组，≥3.5mmol/L组。结果显示，无论基线LDL-C水平如何，LDL-C水平每降低1mmol/L，主要血管事件（心肌梗死、血运重建以及缺血性卒中）年发生率降低22%。当基线LDL-C水平低于目标值时，上述量效关系依然存在。
年Collins等人对现有随机化临床试验以及大型队列研究进行了全面系统性分析，再次指出无论受试者基线LDL-C水平如何，均可从降胆固醇治疗获益（见Lancet19;():-）。
几乎同时发表的Silverman等人的系统性评价也得出相同结论，认为在一定范围内LDL-C水平越低心血管获益越大（见JAMA;(12):-）。
在另一项大型系统性回顾中，Robinson等人分析了现有关于他汀或非他汀类药物的研究结果，结论发现无论患者基线胆固醇水平如何，LDL-C每降低1mmol/L，主要不良心血管事件风险均可降低23%。降胆固醇治疗获益的程度主要取决于胆固醇降幅，与所用药物无关（JAmCollCardiol;68(22):-）。
上述研究结果给我们以重要启示，即应用现有药物或非药物治疗措施，将心血管病及其高危人群的胆固醇降到更低的水平可以取得更大的临床获益。
多项研究发现，将LDL-C降至1.8mmol/L以下后，动脉粥样斑块可能停止增长，甚至可能逆转。例如在PRECISE-IVUS研究中，强化治疗组患者LDL-C降至1.64mmol/L，随访10个月后发现78%的患者冠状动脉斑块发生逆转。因此，我国现行血脂指南建议将动脉粥样硬化性心血管疾病患者的LDL-C降至1.8mmol/L以下，是必须实现的一个基本目标。如果患者耐受良好且不明显增加治疗费用，将LDL-C降到更低水平似乎也是合理的。
新指南倾向更严格的胆固醇管理
新近，美国内分泌医师协会(AACE)与美国内分泌学会(ACE)联合颁布了血脂异常管理与心血管疾病预防指南。新指南最大的看点之一就是进一步下调了降胆固醇治疗目标值。
该指南建议，应根据患者心血管危险水平确定降脂治疗目标值：
·低危者（即没有危险因素者）LDL-C目标值＜3.4mmol/L；
·中危者（≤2个危险因素）LDL-C目标值＜2.6mmol/L；
·高危患者（患有ASCVD等危症，如糖尿病与3或4期慢性肾病但不伴其他危险因素，或≥2个危险因素者）LDL-C目标值＜2.6mmol/L；
·很高危患者（确诊急性冠脉综合征，冠状动脉、颈动脉或外周动脉疾病，伴有≥1个危险因素的糖尿病或3至4期慢性肾病，杂合子型家族性高胆固醇血症）的LDL-C目标值为＜1.8mmol/L；
·极高危患者（进展性ASCVD患者，包括将LDL-C控制在1.8mmol/L以下后仍有不稳定性心绞痛的患者、确诊ASCVD且伴糖尿病或3至4期慢性肾病或杂合子型家族性高胆固醇血症或早发ASCVD家族史的患者）LDL-C目标值为＜1.4mmol/L。
无独有偶，基于IMPROVE-IT研究结论，不久前刚刚颁布的年台湾高危患者血脂指南也建议将伴糖尿病的急性冠脉综合征患者LDL-C控制在1.4mmol/L以下。
这两项指南的更新反映出一种趋势，这就是越来越多的学者倾向于更为严格的管理胆固醇。胆固醇是动脉粥样斑块的始动因素，严格控制胆固醇水平有助于更大幅度的降低ASCVD事件风险。
中国人群如何强化降脂治疗？
如何实现强化降胆固醇也是必须要考虑的一个问题。降胆固醇治疗措施的选择既要考虑到药物的有效性，还要考虑到其安全性以及药物价格。在前文所提到的Robinson等完成的大型系统性回顾分析中，作者认为患者获益的程度主要取决于LDL-C下降的幅度与所达到的绝对水平，与所用药物无关。这就意味着无论应用他汀或非他汀类药物，只要能够安全有效的把LDL-C降到更低水平就可以达到治疗目的。
我国人群对于大剂量他汀的耐受性较白种人更差，并且增加他汀剂量可以更大幅度地增加治疗费用，因此以常规剂量他汀为基础、必要时联合胆固醇吸收抑制剂等非他汀类药物应成为我国降胆固醇治疗的主要模式。未达到更低的LDL-C水平而盲目增加他汀剂量，不仅显著增加治疗费用，还将承受更大的不良反应风险。
郭艺芳，中国医师协会心血管内科医师分会常委（兼高血压工作委员会副主委）、中国医师协会高血压专业委员会常委、中华医学会老年医学分会委员、中国老年医学学会高血压分会副会长、河北省医学会老年医学分会主委、河北省医师协会高血压分会主委。《中华内科杂志》、《中华老年医学杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华全科医师杂志》编委，《中华高血压杂志》与《中国心血管杂志》常务编委。
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