医院血液科李剑教授：患者为年龄65岁的细胞遗传学高危初治多发性骨髓瘤（MM）[1q21和t（4;14）阳性]，且病初有重度贫血和轻度肾功能不全等合并症。同时，患者还有多个冠心病高危因素，包括肥胖、吸烟、高血压、高血脂和高尿酸等，有频繁的心绞痛发作，冠脉CT血管造影（CTA）也提示严重的冠脉病变。摆在血液科医生面前的问题是，先治疗肿瘤还是先处理心脏病？
先看骨髓瘤治疗，目前年轻初治MM的主要治疗策略是3~4疗程诱导缓解达到部分缓解（PR）或PR以上疗效后，进行自体移植巩固，移植后还可以序贯维持治疗，中位生存期可达5~7年。同时，在现在的新药时代，基于新药的诱导治疗例如含硼替佐米的方案可在短期（1~2个疗程内）获得较好的缓解。
在冠心病方面，患者此次入院前并无心绞痛发作等心脏事件，入院后反复心绞痛发作考虑与贫血有明确关系，纠正贫血后应可明显缓解症状。如果即刻行经皮冠状动脉介入（PCI）处理，此后需要较长时间的双抗治疗，而这对于患者接受后期化疗及自体移植是巨大挑战。自体移植期间有着约7~10天的4度骨髓抑制期（PLT一般10×/L），期间需要停用抗血小板药，这显然不符合PCI术后处理原则。
因此，我们首先治疗MM，改善贫血症状，减少心绞痛发作次数，同时给予二级预防治疗，稳定心脏情况。在MM整体治疗结束后，再处理心血管，患者获得了较好的转归。
心内科华中科技大学同医院心内科李景东教授：这是1例56岁的男性患者，主要诊断为：①MM（IgG-λ型）；②冠心病，冠脉双支病变，不稳定性心绞痛；③高血压3级；④血脂异常、痛风等。从治疗过程及随访15个月的情况来看，疗效令人满意，应该说是一个十分成功的病例，但仍有一些问题值得探讨。
该病例根据病史、冠脉造影及骨髓涂片等检查结果可做出诊断，而当务之急是如何选择最佳治疗方案。由于患者左胸壁有一个直径为5cm的肿物，是否为转移性浆细胞瘤，在本病例中应予以阐述。由此深入，还应进一步考虑该患者是否存在心肌转移性浆细胞瘤，而心肌转移性浆细胞瘤可压迫或侵袭冠状动脉，造成冠脉狭窄而导致心绞痛反复发生，冠脉CTA显示出严重的冠脉病变。
在治疗上，化疗的主要药物硼替佐米通过抑制蛋白酶体活性而发挥抗肿瘤效应，该抑制作用可增加内皮祖细胞凋亡和降低内皮细胞一氧化氮合酶活性，从而有可能引起冠脉痉挛。因而，应对该患者严格监测是否有心肌缺血的发生。在治疗不稳定性心绞痛的药物选择上，加用钙拮抗剂和（或）尼可地尔，可能是一种更好的选择。
再者，由于本病例并未完全按不稳定性心绞痛的常规处理，如无双联抗血小板加抗凝治疗，也没有高强度的抗心绞痛治疗，仅用单硝酸异山梨酯缓释片60mgqd和酒石酸美托洛尔25mgq12h，其心绞痛的消失应归功于何种治疗也是个值得讨论的问题。
回到本病例如何选择最佳治疗方案的问题上来，我觉得本病例令人满意的治疗结果做出了很好的回答。对MM未缓解的患者行冠脉介入治疗，应慎重考虑，因为既往有对MM患者行冠脉治疗后，患者在几天后死亡的个案报告。在MM未缓解的患者中行冠脉介入治疗，也会给化疗、自体移植及支架置入后的治疗带来难以预测的不良后果。
（详见《中国医学论坛报》）
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